Número 44 • Octubre/Diciembre 2023 - Edición electrónica: ISSN 2013-7338 - https://www.masdermatologia.com dermatología a c t u a l i dad y avances ® EDITORIAL El valor de la investigación científica, de sus enfoques y diseños Raquel-Amaya Martínez González ARTÍCULO DE REVISIÓN Carcinoma epidermoide cutáneo: ¿alto o bajo riesgo? Elena González-Guerra MI PACIENTE ES… Varón septuagenario con disuria monosintomática en el contexto de riesgo de infecciones venéreas Irene Paniagua-Ortiz, Francisco Javier Bru-Gorraiz y Alejandro Martín-Gorgojo LA ENTREVISTA AL EXPERTO Pablo Lázaro Ochaita: el Museo Olavide ORIGINAL Rinomodelación ecoasistida: eficacia y seguridad José Ferrandis-Luis Ensayo clínico prenatal para la displasia ectodérmica hipohidrótica ligada al cromosoma X (DEHLX): proyecto EDELIFE M. Elena Pérez-Tomás y Encarna Guillén Navarro ¿CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO? Elena González-Guerra AVANCES Y NOVEDADES Acné Aurora Guerra-Tapia Indexada en:
más dermatología® actualidad y avances DIRECCIÓN Aurora Guerra-Tapia Profesora titular de Dermatología. Departamento de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. REDACTORA JEFE Elena González-Guerra Médico adjunto del Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid. COMITÉ DE EXPERTOS Rosario Alarcón Cabrera. Concepción, Chile Fernando Alfageme. Madrid Roberto Arenas Guzmán. México D. F., México Diego de Argila Fernández-Durán. Badajoz Isabel Bielsa Marsol. Badalona Daniela de Boni Crotti. Montevideo, Uruguay Jesús Borbujo Martínez. Fuenlabrada Agustín Buendía Eisman. Granada Mariano Casado Jiménez. Madrid Santiago Córdova Égüez. Quito, República del Equador Vicente Crespo Erchiga. Málaga Rafael Enríquez de Salamanca. Madrid Joan Escalas Taberner. Palma de Mallorca Gabriella Fabbrocini. Nápoles, Italia Guadalupe Fernández. Salamanca Pablo Fernández Peñas. Sídney, Australia Marta García Bustínduy. Santa Cruz de Tenerife Yolanda Gilaberte Calzada. Zaragoza Minerva Gómez Flores. Monterrey, México Francisco González Otero. Caracas, Venezuela Elena de las Heras Alonso. Madrid Pedro Herranz Pinto. Madrid Juan Honeyman Mauro. Santiago de Chile, Chile Jesús Honorato Pérez. Navarra Mariel Isa Pimentel. Santo Domingo, República Dominicana Pedro Jaén Olasolo. Madrid Ángeles Jiménez González. Málaga Pablo Lázaro Ochaita. Madrid Francisco Leyva Rodríguez. Madrid Víctor López Barrantes. Madrid José Luis López Estebaranz. Madrid Ricardo de Lorenzo y Montero. Madrid Raúl de Lucas Laguna. Madrid Luis Manso Sánchez. Madrid Rocío Marecos. Asunción, Paraguay Ana Martín Santiago. Palma de Mallorca Covadonga Martínez González. Oviedo Alberto Miranda Romero. Valladolid Agustín Moreno Sánchez. Madrid Eduardo Nagore Enguídanos. Valencia Lourdes Navarro Campoamor. Madrid Rosa Ortega del Olmo. Granada Francisco Javier Ortiz de Frutos. Madrid Pablo Luis Ortiz Romero. Madrid Lorenzo Pérez García. Albacete Beatriz Pérez Suárez. Murcia Constantino Reinoso Montalvo. Madrid Rosa del Río Reyes. Madrid Raquel Rivera Díaz. Madrid Carmen Rodríguez Cerdeira. Vigo José Luis Rodríguez Peralto. Madrid Guillermo Romero Aguilera. Ciudad Real Gabriel Rubio Valladolid. Madrid Elfida Sánchez. Santo Domingo, República Dominicana José Sánchez del Río. Oviedo Miguel Sánchez Viera. Madrid Jorge Soto Delás. San Sebastián Emilio Suárez Martín. Madrid M.ª José Tribó Boixareu. Barcelona Ángel Vera Casaño. Málaga Juan José Vilata Corell. Valencia Editorial Glosa, SL Avinguda de la Meridiana, 358, 10.ª planta 08027 Barcelona Teléfono: 932 684 946 e-mail: informacion@editorialglosa.es Periodicidad trimestral Edición electrónica: ISSN 2013-7338 Soporte válido © Editorial Glosa, SL Reservados todos los derechos.
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Más Dermatol. 2023;44:3-4 doi:10.5538/1887-5181.2023.44.3 3 EDITORIAL El valor de la investigación científica, de sus enfoques y diseños Con frecuencia las personas nos preguntamos cómo suceden las cosas, qué factores influyen en que se produzcan ciertos fenómenos y cómo son los procesos que los hacen posibles. En el ámbito de la salud nos cuestionamos, por ejemplo, por qué enfermamos, cómo se llega a debilitar nuestro cuerpo, qué podríamos hacer y cómo para prevenir la enfermedad, para tratarla y para mejorar. Nos planteamos también asiduamente qué factores están asociados a determinadas necesidades de las personas o de la población, para entenderlas mejor y tomar decisiones más acertadas sobre cómo actuar ante ellas; por ejemplo, en el campo profesional de la dermatología, podemos plantearnos qué condicionantes influyen en que algunas personas perciban que necesitan determinados tratamientos médicos y/o estéticos; su conocimiento podría facilitar una respuesta profesional adaptada a esta necesidad. En otras ocasiones, las preguntas pueden ir dirigidas a conocer cuál es la tendencia de comportamiento de las personas o de los fenómenos que nos afectan para pronosticarlos, predecirlos, anticiparlos, adaptarnos y ajustar mejor nuestras expectativas y comportamientos ante ellos. Por ejemplo, si desde el entorno familiar pretendemos promover en los niños y niñas equilibrio emocional, conviene que las figuras parentales conozcan las características generales del comportamiento humano en cada etapa evolutiva para comprender mejor a sus hijos e hijas y sus necesidades, y orientar, así, de manera positiva sus estilos parentales. Esta información les facilitará tomar mejores decisiones sobre cómo actuar desde el buen trato, evitando interacciones con efectos negativos. En otras ocasiones, también nos preguntamos cómo controlar factores asociados a pronósticos negativos en un determinado ámbito; cómo eliminar esos factores o, al menos, cómo disminuir sus efectos; por ejemplo, en el plano del estrés emocional para reducir sus efectos negativos en nuestra vida personal. La investigación científica y sus variados enfoques y diseños pueden ayudarnos a encontrar algunas respuestas a estos interrogantes. La investigación científica, como proceso de búsqueda rigurosa, objetiva y contrastada de información permite, entre otras cosas, ampliar conocimientos, explorar necesidades y sus condicionantes, detectar tendencias en los fenómenos, hechos y comportamientos, identificar posibles factores causales para formular diagnósticos, diseñar intervenciones y tratamientos, y evaluarlos para identificar evidencia de su eficacia y eficiencia. Los procesos de investigación se pueden llevar a cabo desde distintos enfoques científicos, tradicionalmente clasificados en cuantitativo y cualitativo. El primero, asentado en el paradigma positivista, se centra en la medición y cuantificación de los fenómenos buscando indicadores de expresión externa objetivable; emplea instrumentos y procedimientos rigurosos y validados Raquel-Amaya Martínez González Catedrática de universidad. Departamento de Ciencias de la Educación. Universidad de Oviedo (Principado de Asturias).
Más Dermatol. 2023;44:3-4 doi:10.5538/1887-5181.2023.44.3 4 EDITORIAL El valor de la investigación científica, de sus enfoques y diseños Martínez González RA de recogida de información para ser aplicados, si es posible, en muestras representativas de la población; ello con el objeto de establecer sobre estas inferencias estadísticas, y generalización de resultados con un cierto margen de error, que lleven a ampliar el conocimiento científico disponible en un determinado ámbito. También puede aplicarse al análisis cuantitativo de casos, o de series de casos, para identificar en ellos tendencias de comportamiento y sus factores asociados. Por ello, la estadística es herramienta imprescindible en este enfoque de investigación; con ella, se pueden desarrollar una amplia variedad de diseños metodológicos; entre otros: 1) factoriales correlacionales para construir escalas rigurosas de medida, instrumentos y técnicas fiables y validadas de recogida de información; 2) descriptivos, exploratorios, transversales, de cohortes o longitudinales, o metanálisis, para analizar tendencias, explorar necesidades e identificar sus potenciales factores correlacionales asociados; 3) diferenciales entre grupos, para identificar factores que pueden operar diferencialmente en la población de acuerdo con características específicas de los grupos, ya sean sociodemográficas o de otro tipo (p. ej., diferencias por grupos de edad, de género, etc.); 4) preexperimentales, cuasiexperimentales y experimentales, para identificar potenciales factores causales, validar tratamientos y procedimientos de intervención, sus resultados y tamaño del efecto (p. ej., ensayos clínicos aleatorizados). Todos los diseños son interesantes para aportar conocimiento en las disciplinas científicas, tanto básicas como aplicadas, y para transferir conocimiento a la sociedad que facilite su aplicación práctica. Los conocimientos basados en la medición, cuantificación y tratamiento estadístico pueden ser complementados con otros aportados por la investigación cualitativa1, con enfoque fenomenológico y etnográfico. Se centra, fundamentalmente, en el análisis de casos en profundidad, buscando conocer los significados, interpretaciones, argumentaciones y vivencias que les suscita la realidad y circunstancias que les rodean. La investigación cualitativa ayuda a contextualizar y a entender mejor cómo y por qué las personas piensan, sienten, hacen y se comportan de un modo determinado. Trabaja desde la empatía, la comunicación, la escucha y la comprensión de la subjetividad del individuo y de los fenómenos que le afectan, para poder entenderlos y explicarlos mejor; facilita, así, orientar medidas de acción adaptadas a necesidades particulares y específicas. Ambos enfoques de investigación, cuantitativo y cualitativo, suelen llevarse a cabo de modo independiente, en función de la perspectiva que adopte el investigador, y del objeto y objetivo del estudio en cuestión. Sin embargo, las aportaciones de ambos enfoques se enriquecen cuando se desarrollan diseños mixtos2, donde los resultados cuantitativos y cualitativos se complementan, ofreciendo una visión más amplia, realista y detallada del fenómeno analizado. Permitiendo, de este modo, identificar con más precisión posibles indicadores para el diagnóstico, la toma de decisiones y la intervención. BIBLIOGRAFÍA 1. Bazen A, Barg FK, Takeshita J. Research techniques made simple: an introduction to qualitative research. J Investigat Dermatol. 2021; 141(2):241-7.e1. 2. Curry LA, Nembhard IM, Bradley EH. Qualitative and mixed methods provide unique contributions to outcomes research. Circulation. 2009;119(10):1442-52.
(fig. 1) y metastásico (fig. 2). La supervivencia a los 10 años de la cirugía supera el 90 %, pero cae drásticamente cuando se producen metástasis2. La frecuencia de metástasis en los ganglios linfáticos es de alrededor del 4 %, con una supervivencia a los dos años del 60 %. Teniendo en cuenta estos datos, el CSCC es la segunda causa de muerte por cáncer de piel después del melanoma y responsable de la mayoría de las muertes por cáncer de piel en personas mayores de 85 años. En algunas áreas de los ARTÍCULO DE REVISIÓN Más Dermatol. 2023;44:5-9 doi:10.5538/1887-5181.2023.44.5 5 Carcinoma epidermoide cutáneo: ¿alto o bajo riesgo? RESUMEN El carcinoma epidermoide cutáneo o carcinoma cutáneo de células escamosas es el segundo cáncer más común en el mundo, y la segunda causa de muerte por cáncer de piel después del melanoma. Para diagnosticar y manejar la evolución de los tumores localmente agresivos y metastásicos, es importante conocer los factores de riesgo y las características clínicas e histológicas que los definen. Su conocimiento, que avanzamos en las siguientes líneas, supone una oportunidad para optimizar las terapéuticas existentes y evitar la nefasta evolución natural de los casos de alto riesgo. INTRODUCCIÓN El carcinoma epidermoide cutáneo o carcinoma cutáneo de células escamosas (CSCC; del inglés, cutaneous squamous-cell carcinoma) es el segundo cáncer de piel más común en el mundo después del carcinoma de células basales. Durante los últimos 40 años, la incidencia ha aumentado constantemente en la mayoría de los países. En España, se calcula una prevalencia de 38,16 casos por 100 000 habitantes-año1. Aunque suele presentar un comportamiento clínico benigno, también puede ser localmente invasivo Elena González-Guerra Médico adjunto del Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid. Profesora asociada de la Universidad Complutense de Madrid. FIGURA 1. Carcinoma epidermoide cutáneo localmente avanzado.
Más Dermatol. 2023;44:5-9 doi:10.5538/1887-5181.2023.44.5 6 ARTÍCULO DE REVISIÓN Carcinoma epidermoide cutáneo: ¿alto o bajo riesgo? González-Guerra E La fisiopatología es un proceso secuencial, que podemos ver en la tabla 1 de forma esquemática. Su conocimiento, complejo, aporta oportunidades para optimizar el tratamiento4. TABLA 1. Fisiopatología del carcinoma epidermoide cutáneo (CSCC) Mutaciones de P53 inducidas por radiación ultravioleta (el 54-95 % de los casos): 1. Transiciones de dipirimidina CT y CC-TT: previenen la apoptosis y promueven la expansión clonal de los queratinocitos mutantes p53 Genes supresores: 1. CDKN2A (ciclo celular desenfrenado) 2. NOTCH1 (altera el equilibrio entre crecimiento y diferenciación) 3. Vía Wnt/β-catenina (desarrollo y promoción de tumores) 4. Oncogenes como RAS: mutaciones HRAS (más frecuente en los CSCC de pacientes con melanoma tratados con inhibidores de BRAF). Vías de señalización: 1. Activación de las vías NF-κB, MAPK y PI3K/Akt/mTOR, que median la sobreexpresión del EGFR: desencadenan una mayor proliferación, migración, supervivencia, resistencia a la apoptosis y diferenciación alterada 2. La sobreexpresión del EGFR se asocia a un fenotipo más agresivo y mal pronóstico Cambios epigenéticos: 1. Los micro-ARN actúan como oncogenes, y otros, como supresores de tumores Akt: proteína-cinasa B; CC-TT: [genotipo] citosina/citosina-timina/ timina; CSCC: carcinoma epidermoide cutáneo o carcinoma cutáneo de células escamosas (del inglés, cutaneous squamous-cell carcinoma); CDKN2A: [gen del] inhibidor 2A de las cinasas dependientes de la ciclina (del inglés, cyclin dependent kinase inhibitor 2A [gene]); CT: [genotipo] citosina/timina; EGFR: receptor del factor de crecimiento epidérmico (del inglés, epidermal growth factor receptor); MAPK: proteína-cinasa activada por mitógenos (del inglés, mitogen-activated protein kinase); mTOR: diana de la rapamicina en las células de mamífero (del inglés, mammalian target of rapamycin); NF-κB: factor nuclear potenciador de las cadenas ligeras kappa de los linfocitos B activados (del inglés, nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells); NOTCH1: [gen de la] proteína homóloga del locus neurogénico de notch 1 (del inglés, neurogenic locus notch homolog protein 1 [gene]); p53: proteína 53 (antígeno tumoral celular 53); PI3K: fosfatidilinositol-3-cinasa (del inglés, phosphatidylinositol 3-kinase). FIGURA 2. Metástasis de carcinoma epidermoide cutáneo. Se observa también la cicatriz de la cirugía previa. Estados Unidos, tiene una mortalidad comparable a la de los carcinomas renal, orofaríngeo y melanoma3. A la hora de mejorar estos datos de gravedad, es importante determinar o presuponer a priori el riesgo de un CSCC para actuar con una terapéutica determinada. Para ello, es interesante conocer tanto la fisiopatología, como los factores de riesgo comúnmente considerados. FISIOPATOLOGÍA DEL CARCINOMA EPIDERMOIDE CUTÁNEO Es el carcinoma que tiene la mayor carga mutacional de todos los tumores sólidos. Deriva de queratinocitos atípicos ubicados en el epitelio escamoso estratificado en las capas superiores de la piel. Se teoriza que la acumulación de aberraciones genéticas es un proceso de varios pasos que conduce al desarrollo de queratosis actínicas, que eventualmente progresan a CSCC. La presencia de múltiples queratosis actínicas y signos adicionales de daño crónico por radiación ultravioleta (UV) en la piel adyacente aumenta considerablemente el riesgo de progresión2.
Más Dermatol. 2023;44:5-9 doi:10.5538/1887-5181.2023.44.5 7 ARTÍCULO DE REVISIÓN Carcinoma epidermoide cutáneo: ¿alto o bajo riesgo? González-Guerra E TABLA 2. Factores de riesgo para el carcinoma epidermoide cutáneo Del paciente: • Edad avanzada • Inmunosupresión y su duración • Tener otro carcinoma cutáneo • Lesión inflamatoria, dermatitis o herida/úlcera crónica de largo tiempo de evolución • Fototipo I-III • Infección por el virus del papiloma humano − Subtipo β (5, 8, 92, 14, 15, 17, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 36, 37, 38, 47, 49, 75, 76, 80, 92, 93 y 96) Luz solar: • Radiación UV (PUVA, cabinas de bronceado) Fármacos: • Inhibidor de SHH: el vismodegib activa la vía RAS/MAPK • Inhibidores de BRAF: vemurafenib y dabrafenib − Paradójicamente, activan la vía MAPK en células que contienen BRAF no mutado − Virus del papiloma humano más frecuente • Ingenol mebutato • Ciclosporina y azatioprina (en trasplante) • Voriconazol: − Produce fotosensibilidad y mutagénesis • Hidroxiurea o hidroxicarbamida: − Carcinogénesis potenciada por la suma de radiación UV Sustancias ambientales: • Arsénico • Nitrosaminas • Agentes alquilantes • Hidrocarburos aromáticos policíclicos MAPK: proteína-cinasa activada por mitógenos (del inglés, mitogen-activated protein kinase); PUVA: [fotoquimioterapia con] psoralenos y rayos ultravioleta A (del inglés, psoralens with ultraviolet A light); SHH: Sonic Hedgehog; UV: ultravioleta. FACTORES DE RIESGO PARA EL CARCINOMA EPIDERMOIDE CUTÁNEO Los factores de riesgo para este tipo de cáncer tanto en su aparición como en su evolución pronóstica grave son de varios tipos, como se puede ver en la tabla 2. Por ejemplo, los inhibidores de BRAF —específicamente, el vemurafenib y el dabrafenib— atenúan la vía de la proteína-cinasa activada por mitógenos (MAPK; del inglés, mitogen-activated protein kinase), importante en la activación constitutiva de BRAF. Por otra parte, son capaces, paradójicamente, de activar la vía en células que contienen BRAF no mutado, siendo esta vía esencial para el desarrollo de CSCC e inducir mutaciones de RAS que son esenciales para la activación de MAPK5. La firma mutacional en las lesiones proliferativas escamosas inducidas por los inhibidores de BRAF difiere del patrón de mutación observado en los CSCC espontáneos. Además, los virus del papiloma humano (VPH) se detectan con mayor frecuencia en los CSCC inducidos por inhibidores de BRAF, lo que significa que el VPH podría acelerar la oncogénesis de los queratinocitos en este subgrupo de pacientes.
Más Dermatol. 2023;44:5-9 doi:10.5538/1887-5181.2023.44.5 8 ARTÍCULO DE REVISIÓN Carcinoma epidermoide cutáneo: ¿alto o bajo riesgo? González-Guerra E En estudios recientes, se ha observado que los pacientes con queratosis actínicas tratados con ingenol mebutato desarrollaron más CSCC en comparación con otras opciones de tratamiento. En consecuencia, la Agencia Europea del Medicamento retiró la autorización de comercialización de esta sustancia6. El voriconazol, que es un antifúngico que se usa para prevenir y tratar infecciones fúngicas invasivas después de un trasplante de pulmón, se ha asociado a un mayor riesgo de desarrollar CSCC. Provoca fotosensibilidad en función de la dosis, probablemente, por un metabolito primario, el N-óxido de voriconazol, que absorbe las longitudes de onda de los rayos UVA y UVB. Los cultivos in vitro de queratinocitos humanos expuestos a voriconazol muestran que inhibe las vías de diferenciación epitelial terminal, lo que da como resultado una formación deficiente de capas epiteliales, que son importantes para la fotoprotección. Los ensayos in vitro e in vivo demostraron que el voriconazol y su producto inhiben la catalasa, elevando los niveles intracelulares de estrés oxidativo asociado a los rayos UV y el daño del ácido desoxirribonucleico (ADN) en los queratinocitos para promover la carcinogénesis de la piel. Si bien la fotoprotección es fundamental para prevenir el CSCC, esto es especialmente importante en pacientes bajo tratamiento con voriconazol2. La hidroxiurea o hidroxicarbamida es un antimetabolito citotóxico usado en el tratamiento de las neoplasias mieloproliferativas con cromosoma Filadelfia negativo (Ph-MPN; del inglés, Philadelphia chromosome-negative myeloproliferative neoplasms) como la policitemia vera, la trombocitemia esencial y la mielofibrosis primaria. Los pacientes con PhMPN tienen un mayor riesgo de cánceres de piel no melanoma, potenciado por la edad avanzada, la exposición excesiva a la luz solar, las dosis más altas y la duración prolongada de la terapia con hidroxiurea, aunque la verdadera incidencia y causalidad no se puede determinar, debido a la escasez de investigaciones sobre este tema7. CLASIFICACIÓN: ¿DE ALTO O BAJO RIESGO? Se han desarrollado múltiples sistemas de clasificación de tumores en los que se determinan varios criterios que conllevan un mayor riesgo de metástasis locorregional o a distancia8. Los sistemas de clasificación comúnmente utilizados son el sistema de clasificación de tumores del Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer (AJCC; del inglés, American Joint Committee on Cancer), el sistema de clasificación de la Unión para el Control Internacional del Cáncer (UICC; del inglés, Union for International Cancer Control) y el Sistema de Clasificación de Tumores del Brigham and Women’s Hospital (BWH). El 35 % de los pacientes desarrollan recurrencias de la enfermedad y metástasis en los dos o tres años posteriores al diagnóstico8. Nosotros consideramos que el CSCC puede ser de alto o bajo riesgo en función de una serie de parámetros que pueden verse en la tabla 3. PERFIL DE EXPRESIÓN GÉNICA COMO FACTOR PREDICTIVO DEL RIESGO DE CARCINOMA EPIDERMOIDE CUTÁNEO Las características clínicas e histológicas ya comentadas requieren, además, una mejor comprensión de las alteraciones genómicas y los mecanismos de evasión inmunitaria que impulsan el CSCC localmente avanzado y metastásico. Por ahora, los sistemas de expresión génica son muy sensibles, pero poco específicos. Recientemente, se publicó un estudio en el que se desarrolló y validó un perfil de expresión génica para predecir el CSCC de alto riesgo, que muestra un valor predictivo positivo del 60 % en el grupo de mayor riesgo9.
Más Dermatol. 2023;44:5-9 doi:10.5538/1887-5181.2023.44.5 9 ARTÍCULO DE REVISIÓN Carcinoma epidermoide cutáneo: ¿alto o bajo riesgo? González-Guerra E CONCLUSIONES El CSCC es un tumor que causa una morbilidad y mortalidad de origen cutáneo muy importante. CoTABLA 3. Carcinoma epidermoide cutáneo de alto riesgo Factores del paciente: • Inmunosupresión • Sexo masculino: − Multiplica por 2 el riesgo de metástasis Características clínicas: • Tamaño tumoral de ≥2 cm (especialmente >4 cm) • Invasión clínica profunda • Bordes mal definidos • Asociado a síntomas neurológicos • Recurrente • Localizado en: oreja, labio inferior o sien • Crecimiento rápido • Metástasis en tránsito Características histológicas: • Invasión >6 mm • Invasión de la grasa • Pobre diferenciación: − Multiplica por 3 el riesgo de recaída − Multiplica por 5 el riesgo de metástasis • Afectación de nervios gruesos (0,1 mm) o profundos • Subtipo histológico: − Desmoplásico: multiplica por 6 el riesgo de muerte − Adenoescamoso • Budding (gemación tumoral): pequeños cúmulos de células tumorales en número <4 o células aisladas dispersas en el estroma: − Multiplica por 6 el riesgo de metástasis ganglionares nocer los factores y las características que pueden favorecer esta evolución nefasta es una oportunidad para mejorar las terapéuticas existentes. No obstante, todavía queda mucho por conocer, lo que hace imprescindible que la investigación continue avanzando. BIBLIOGRAFÍA 1. Tejera-Vaquerizo A, Descalzo-Gallego MA, Otero-Rivas MM, Posada-García C, Rodríguez-Pazos L, Pastushenko I, et al. Skin cancer incidence and mortality in Spain: a systematic review and meta-analysis. Actas Dermosifiliogr. 2016;107(4):318-28. 2. Corchado-Cobos R, García-Sancha N, González-Sarmiento R, Pérez-Losada J, Cañueto J. Cutaneous squamous cell carcinoma: from biology to therapy. Int J Mol Sci. 2020;21(8):2956. 3. Wessely A, Steeb T, Leiter U, Garbe C, Berking C, Heppt MV. Immune checkpoint blockade in advanced cutaneous squamous cell carcinoma: what do we currently know in 2020? Int J Mol Sci. 2020;21(23):9300. 4. Hedberg ML, Berry CT, Moshiri AS, Xiang Y, Yeh CJ, Attilasoy C, et al. Molecular mechanisms of cutaneous squamous cell carcinoma. Int J Mol Sci. 2022;23(7):3478. 5. Kang Y, Ji Z, Li H, Tsao H. Divergent BRAF inhibitor resistance mechanisms revealed through epigenetic mapping. J Invest Dermatol [Internet]. 2023;143(5):842-853.e6. 6. Jedlowski PM. Ingenol mebutate is associated with increased reporting odds for squamous cell carcinoma in actinic keratosis patients, a pharmacovigilance study of the FDA Adverse Event Reporting System (FAERS). J Cutan Med Surg. 2023;27(1): 39-43. 7. Gavini DR, Salvi DJ, Shah PH, Uma D, Lee JH, Hamid P. Nonmelanoma skin cancers in patients on hydroxyurea for Philadelphia chromosome-negative myeloproliferative neoplasms: a systematic review. Cureus. 2021;13(8):e16978. 8. Burns C, Kubicki S, Nguyen QB, Aboul-Fettouh N, Wilmas KM, Chen OM, et al. Advances in cutaneous squamous cell carcinoma management. Cancers (Basel). 2022;14(15):3653. 9. Wysong A, Newman JG, Covington KR, Kurley SJ, Ibrahim SF, Farberg AS, et al. Validation of a 40-gene expression profile test to predict metastatic risk in localized high-risk cutaneous squamous cell carcinoma. J Am Acad Dermatol. 2021;84(2):361-9.
Más Dermatol. 2023;44:11-13 doi:10.5538/1887-5181.2023.44.11 11 MI PACIENTE ES… posterior de la disuria. El paciente de nuestro caso se mostró especialmente preocupado por la posibilidad de una uretritis, motivo por el cual acudió directamente a nuestro centro monográfico de infecciones venéreas unas semanas después del tratamiento empírico y reaparición clínica. Dado el cuadro referido, la anamnesis y el hecho de encontrarnos en un centro monográfico, solicitamos el cribado, incluyendo serologías del virus de la inmunodeficiencia humana, sífilis, PCR (reacción en cadena de la polimerasa) de gonococo y Chlamydia trachomatis sobre orina de primer vaso, así como sedimento y urocultivo sobre orina de micción media. Para orientar el Mi paciente es un varón español de 70 años, sin antecedentes de interés, que acudió a nuestro centro para la evaluación de un único síntoma, disuria, sin tenesmo, polaquiuria ni supuración uretral. Se trataba de un varón cisheterosexual, sexualmente activo, con contactos esporádicos con mujeres cisheterosexuales, con frecuencia, sin preservativo. Había sido examinado seis semanas atrás en urgencias hospitalarias por un cuadro similar, que se había achacado a una relación sexual semanas antes, por lo que había sido tratado empíricamente con ceftriaxona intramuscular y azitromicina oral, ambas en dosis únicas, con mejoría, pero con reaparición Varón septuagenario con disuria monosintomática en el contexto de riesgo de infecciones venéreas Irene Paniagua-Ortiz Médica interna residente de medicina familiar y comunitaria. Centro de Salud Ángela Uriarte. Madrid. Francisco Javier Bru-Gorraiz Servicio de ITS/Dermatología. Sección de Especialidades Médicas. Centro de Diagnóstico Médico. Ayuntamiento de Madrid. Alejandro Martín-Gorgojo Servicio de ITS/Dermatología. Sección de Especialidades Médicas. Centro de Diagnóstico Médico. Ayuntamiento de Madrid.
Más Dermatol. 2023;44:11-13 doi:10.5538/1887-5181.2023.44.11 12 MI PACIENTE ES… Varón septuagenario con disuria monosintomática en el contexto de riesgo de infecciones venéreas Paniagua-Ortiz I et al. de amplio espectro y las ITU recurrentes5. A pesar de su definición hace dos décadas y su relevante potencial patogénico, existe una infraestimación de su frecuencia, pues resulta difícil caracterizarlo con métodos fenotípicos convencionales. R. planticola es un bacilo gramnegativo aeróbico. El primer caso2 descrito de cistitis por R. planticola fue publicado en 2013 en un varón de 89 años con múltiples enfermedades crónicas. En 2015, se describió el primer caso de ITU por esta bacteria en una paciente mujer6. La definición de ITU se realiza a partir de la aparición de disuria, tenesmo vesical, polaquiuria, dolor suprapúbico y/o hematuria, acompañada, en ocasiones, de la identificación de una bacteria en un urocultivo con >103 UFC/mL7. Por otro lado, las infecciones venéreas se adquieren a través de relaciones sexuales no protegidas (orales, anales o vaginales) con personas portadoras del microorganismo causal y pueden ser asintomáticas o presentar clínica variada, incluido el síndrome uretral (definido, en parte, por disuria). Resulta fundamental una buena anamnesis, centrada en la presencia de factores de riesgo o desencadenantes (diabetes, obesidad, inmunodepresión, historia de ITU de repetición, relaciones sexuales, cálculos renales, obsdiagnóstico, solicitamos tira reactiva sobre orina de primer vaso, que únicamente mostró la presencia de hematíes, por lo que emplazamos al paciente a esperar a los resultados de las pruebas para dar un tratamiento dirigido. Una vez recibidos, destacaba urocultivo positivo para Raoultella planticola, con 25000 unidades formadoras de colonias (UFC)/mL, sensible a ciprofloxacino, además de la presencia de 1 hematíe por campo en el sedimento. El resto de las pruebas fueron negativas. Las infecciones del tracto urinario (ITU) pueden deberse a bacterias frecuentes (tabla 1) como Escherichia coli (agente causal en hasta un 80 % de las ITU agudas), Proteus o Klebsiella (frecuentes en los pacientes con litiasis), pero también pueden ser causantes microorganismos menos comunes, como es el caso de Raoultella planticola. El género Raoultella, inicialmente, se incluía en el de Klebsiella spp. En 2001, se definió el género Raoultella, basándose en el gen rpoB y la secuencia 16S de su ARN ribosómico3,4, que incluye las especies terrigena, planticola, ornithinolytica y electrica. Como factores de riesgo para su patogenicidad, se incluyen la inmunodepresión, la hospitalización prolongada, los equipos contaminados, los tratamientos previos con antibióticos TABLA 1. Principales microorganismos causantes de infecciones del tracto urinario (ITU) no venéreas en varones de 15-65 años ITU (%) Uretritis infecciosas (%) Escherichia coli 59 % Neisseria gonorrhoeae 20-25 % Enterococcus faecalis 14 % Chlamydia trachomatis 11-50 % Klebsiella pneumoniae 5 % Mycoplasma genitalium 6-50 % Proteus mirabilis 3 % Ureaplasma spp. (en gran proporción de casos, no reconocido como patógeno) 5-26 % Pseudomonas aeruginosa 2 % Trichomonas vaginalis 1-20 % Klebsiella oxytoca 2 % Adenovirus 2-4 % Otros microorganismos 15 % Virus del herpes simple 2-3 % Modificado de: Aguinaga et al.1, estudio realizado en Navarra, con una de las estadísticas más recientes, de 2014-2016, y de infecciones venéreas de la uretra masculina en Europa (adaptado de Horner et al.2, guías europeas de manejo de las uretritis de 2016).
Más Dermatol. 2023;44:11-13 doi:10.5538/1887-5181.2023.44.11 13 MI PACIENTE ES… Varón septuagenario con disuria monosintomática en el contexto de riesgo de infecciones venéreas Paniagua-Ortiz I et al. trucciones en el tracto urinario, etc.), así como exploración física. En la tira de orina, la leucocituria7 (>10 leucocitos/μL) es un hallazgo sensible, pero poco específico, mientras que los nitritos son muy específicos, pero poco sensibles. Es relevante la porción de la micción recogida en función de la sospecha diagnóstica. Permiten, por lo tanto, la identificación de piuria, pero hay que tener en cuenta la posibilidad de falsos negativos y falsos positivos. Respecto al urocultivo, tradicionalmente, se cataloga la presencia en orina de más de 100 000 UFC/mL como una bacteriuria significativa. Sin embargo, este dato no siempre se puede considerar un criterio absoluto: la presencia real de cualquier número de bacterias en orina puede representar una ITU en un contexto clínico oportuno7. Se presenta este caso con el fin de destacar la importancia de una evaluación venereológica sistemática, que trate de evitar los sesgos de disponibilidad diagnóstica. BIBLIOGRAFÍA 1. Aguinaga A, Gil-Setas A, Mazón-Ramos A, Álvaro A, García-Irure JJ, Navascués A, et al. Infecciones del tracto urinario. Estudio de sensibilidad antimicrobiana en Navarra. An Sist Sanit Navarra. 2018;41(1):17-26. 2. Horner PJ, Blee K, Falk L, Van der Meijden W, Moi H. 2016 European guideline on the management of non-gonococcal urethritis. Int J STD AIDS. 2016;27(11):928-37. 3. Castilla-Macías A, Flores-Aréchiga A, Llaca-Díaz J, Pérez-Chávez F, Casillas-Vega N. Microbiología del género Raoultella, características clínicas y dificultades para su diagnóstico. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2018;56(5):486-90. 4. Olson DS Jr, Asare K, Lyons M, Hofinger DM. A novel case of Raoultella planticola urinary tract infection. Infection. 2013; 41(1):259-61. 5. Cohen J, Altaf M, Mushtaq M, Stanley D. Raoultella planticola infection in urine. Cureus. 2021;13(9):e17985. 6. Gangcuangco LMA, Saul ZK. A novel case of Raoultella planticola urinary tract infection in a female: comment on ‘Nosocomial pneumonia caused by carbapenem-resistant Raoultella planticola: a case report and literature review’. Infection. 2015;43(5):621-2. 7. Pedrosa-Fraga C, Gómez-Méndez R, Suárez Gil R, García Trincado B, Liroa Romero MF, Romay Lema E. Infección urinaria en el varón. Guías Fisterra 2019. Disponible en: https://www.univadis. es/references/guideline/item/guias-fisterra-infeccion-urinaria-enel-varon-629201
Más Dermatol. 2023;44:15-18 doi:10.5538/1887-5181.2023.44.15 15 LA ENTREVISTA AL EXPERTO El Dr. Pablo Lázaro cuenta con una vida profesional rica, plena y diversa. No hay más que repasar los datos apenas esbozados en su curriculum vitae. Sin embargo, hoy y ahora, nos importa sobremanera un tema de interés universal, tanto científico como artístico, único y exclusivo: el Museo Olavide, del que es director. Y ese es el principal motivo de esta entrevista. ¿Cuándo ha empezado esta nueva ocupación? Efectivamente, desde el mes de septiembre de 2022 soy director del Museo Olavide. La Dra. Yolanda Gilaberte Calzada, actual presidenta de la Academia Española de Dermatología y Venereología, y el Dr. Agustín Buendía Eisman, director de la PABLO LÁZARO OCHAITA: el Museo Olavide Pablo Lázaro Ochaita El Dr. Pablo Lázaro se licenció en Medicina en 1974 por la Universidad Complutense de Madrid. Tras realizar la residencia en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid, obtuvo el título de especialista en Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología en 1979. Es médico del Cuerpo de Médicos Asistenciales de la Sanidad Nacional, perteneciendo al Cuerpo de Médicos de la Lucha Antivenérea Nacional, Servicios Clínicos, por oposición realizada en 1979. En 1983 se doctoró con la calificación de sobresaliente cum laude, con el trabajo titulado El nacimiento de la dermatología. Las clasificaciones «more botanicum». En el mismo año, obtuvo por oposición una plaza de médico adjunto (titulado superior especialista) de la Sanidad Pública de la Comunidad de Madrid adscrito al Hospital General Universitario Gregorio Marañón. De 1993 a 1995 fue director médico y, desde 1995 hasta su jubilación, ha sido jefe del Servicio de Dermatología del mismo hospital. Desde el punto de vista docente universitario, siempre ha estado vinculado al Departamento de Dermatología (Medicina II) de la Universidad Complutense de Madrid, con contrato de profesor asociado, y fue profesor encargado de la asignatura de Dermatología impartida en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid del año 1983 al año 2010.
Más Dermatol. 2023;44:15-18 doi:10.5538/1887-5181.2023.44.15 16 LA ENTREVISTA AL EXPERTO Pablo Lázaro Ochaita: el Museo Olavide Fundación Piel Sana de la Academia, de la que depende el Museo Olavide, tras ser elegida la nueva junta directiva en el Congreso de Málaga de 2022, contactaron conmigo para proponerme que fuera el nuevo director del Museo Olavide, con la intención principal de modernizar y digitalizar dicho museo. La idea me pareció muy atractiva por varios motivos: • En primer lugar, por mi interés histórico por el Museo Olavide: en el año 1987, se celebró en Madrid el XI Congreso Íbero-Latinoamericano de Dermatología, siendo presidente del comité organizador el Prof. Dr. Antonio García Pérez; expresamente me pidió que organizara una exposición de fotos y libros antiguos de dermatología y, sobre todo, de varios moldes del Museo Olavide. La elección no fue casual, ya que el Hospital Gregorio Marañón estaba ubicado en el solar donde estuvo el antiguo Hospital de San Juan de Dios, y la Diputación Provincial de Madrid de alguna manera consideraba que ese museo pertenecía al hospital. Yo en aquella época trabajaba en dicho hospital, y obtener los permisos para sacar los moldes fue más fácil. La localización de los moldes en el Colegio de la Paz fue gracias a la memoria histórica de mi maestro el Prof. Jaqueti. Esa fue la primera vez que los moldes se expusieron en un congreso español. • El segundo motivo es la necesidad de tener todo el material del Museo embalado en las cajas adecuadas, por la situación tan precaria de su ubicación actual y la posibilidad real de que inclusive esa ubicación nos sea denegada y dejemos de tener la posibilidad de un museo físico estable y continuado. • Finalmente, hay otro motivo de mi aceptación del cargo: siempre me ha preocupado y dolido que, teniendo uno de los mejores museos de ceroplastias dermatológicas del mundo, su visibilidad a nivel internacional haya sido casi nula, y la mejor manera de conseguirlo es mediante una página web abierta a todo el público, que pueda ser vista en cualquier lugar del mundo. Según la RAE, un museo es una «institución, sin fines de lucro, cuyo objetivo consiste en la adquisición, conservación, estudio y exposición al público de objetos de interés cultural». ¿Qué contiene el Museo que puede tener un interés cultural y, a la vez, relacionado con la dermatología? Aparte del aspecto relacionado directamente con la dermatología, ya que los moldes en su momento se crearon para impartir docencia a los estudiantes de Medicina (al no existir en aquella época otras técnicas visuales que estuvieran avanzadas como la fotografía, las litografías, etc.), está el aspecto histórico de sus historias clínicas. Cada molde en el dorso tiene la historia clínica del paciente, donde se relatan detalladamente múltiples aspectos no solo médicos, que nos permiten conocer al detalle la realidad de la vida cotidiana del Madrid de finales del siglo xix. ¿Quién creó este museo? Cuéntenos su historia a grandes rasgos. El Museo fue creado por iniciativa del Dr. José Eugenio de Olavide y Landazábal, fundador de la dermatología como especialidad médica en España, y su principal colaborador, el Dr. Eusebio Castelo Sierra. Ambos eran médicos de la Beneficencia Provincial de Madrid y trabajaban en el Hospital de San Juan de Dios, ubicado entonces en la Plaza de Antón Martín. La fecha de la inauguración oficial fue el 26 de diciembre de 1882, aunque ya en ese momento el escultor Enrique Zofío Dávila había moldeado cerca de 140 figuras de cera. El nombre oficial fue Museo Anatomopatológico, Cromolitográfico y Microscópico del Hospital de San Juan de Dios. Este nombre tan amplio se debe a que, además de las figuras de cera, se exponían láminas del Atlas de la clínica iconográfica de Olavide, preparaciones histológicas, fotografías y fototipias. Tras el fallecimiento del Dr. José Eugenio de Olavide y Landazábal, en 1901, el Museo pasa a denominarse Museo Olavide, nombre que mantiene en la actualidad. En el año 1897 fue trasladado, junto al resto del Hospital de San Juan de Dios, a la calle Doctor Esquerdo. En esa ubicación permaneció hasta el año 1966, fecha en la que, al cerrarse el Hospital de San
Más Dermatol. 2023;44:15-18 doi:10.5538/1887-5181.2023.44.15 17 LA ENTREVISTA AL EXPERTO Pablo Lázaro Ochaita: el Museo Olavide Juan de Dios para construir la Ciudad Sanitaria Provincial Francisco Franco (actual Hospital General Universitario Gregorio Marañón), el Museo también cierra sus puertas y todo el material es embalado en cajas que, tras múltiples vicisitudes, son recuperadas por la Academia Española de Dermatología y Venereología el año 2006. ¿Cuál es su función como director? Las principales funciones que tengo como director son el mantenimiento, la gestión y el cuidado del Museo Olavide. Y como director, ¿es partidario del «ordeno y mando», o busca consenso? Nunca en mi vida activa profesional he sido partidario del «ordeno y mando», y he tenido cargos de alta responsabilidad, incluyendo ser director médico del Hospital Gregorio Marañón, jefe del Servicio de Dermatología durante casi 20 años, etcétera. De hecho, mi primera decisión tras ser nombrado director del Museo Olavide ha sido crear un Comité de Creación del Museo Olavide Virtual, con 12 miembros, para que todos juntos podamos crear el futuro del Museo. Una pregunta indiscreta: ¿cuánto le pagan por su labor? Respuesta corta y clara: nada. Desde su nombramiento, ¿qué objetivos ha tenido y cuáles ha cumplido? En diciembre del año 2005 se encuentran, en los sótanos del Hospital Niño Jesús, las cajas de madera donde estaba embalado el Museo y, a partir de ese momento, la Academia Española de Dermatología y Venereología se encarga de la puesta en marcha del Proyecto de Rescate y Patrimonialización para dar de nuevo vida al Museo Olavide. Por tanto, mi primer objetivo ha sido conocer la situación en la que se encuentra este proyecto para valorar con exactitud lo que se ha hecho en 18 años y lo que queda por hacer. Lo que me he encontrado en gran medida ha sido decepcionante: • En primer lugar, el Museo carece de una sede fija y estable de exposición. Está ubicado en el Centro de Investigación y Transferencia Complutense (en el Pabellón 8 de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid, en la Calle del Dr. Severo Ochoa n.º 7 de Madrid), pero en unas condiciones que dejan mucho que desear y, además, con una situación de precariedad absoluta. • En segundo lugar, la restauración de los moldes no llega ni al 50 % de los mismos, ya que, de un total de 670 moldes rescatados, hay 191 sin restaurar y, de los 479 teóricamente restaurados, hay 250 que se restauraron de forma inadecuada por el Dr. Reverte y hay que restaurar de nuevo; es decir, en total, hay 441 que requieren restauración. • Y en tercer lugar, la falta de cajas de almacenamiento adecuado de los moldes: solo hay cajas para 240 moldes; el resto, 434 (243 restauradas y 191 sin restaurar), están sin cajas de almacenamiento adecuado. Tras tener clara esta situación patrimonial, mis objetivos inmediatos han sido disponer de cajas de embalaje adecuadas para el almacenamiento y transporte en condiciones óptimas de todos los moldes, lo que está en fase muy avanzada, y restaurar en el menor tiempo posible todos los moldes que tenemos, lo que ya se ha iniciado. El otro objetivo fundamental en esta fase inicial ha sido la creación del Museo Olavide virtual y ya se ha conseguido (se puede encontrar en museoolavide.aedv.es). Hay 300 moldes escaneados con fotogrametría con textura, técnica que permite ver las figuras desde todos los ángulos, siendo el primer museo de moulages virtual del mundo que tiene las figuras con este escaneado. Efectivamente, he tenido la oportunidad de ver estos avances, y son realmente espectaculares. Y sus próximos proyectos son... Mis tres principales proyectos a medio y largo plazo son estimular a los dermatólogos jóvenes para que se interesen por la historia de nuestra especialidad,
Más Dermatol. 2023;44:15-18 doi:10.5538/1887-5181.2023.44.15 18 LA ENTREVISTA AL EXPERTO Pablo Lázaro Ochaita: el Museo Olavide conseguir que el Museo Olavide con su vertiente virtual en la nueva página web sea visto y conocido en todo el mundo y conseguir una sede física estable en la que podamos ver y apreciar «en vivo y en directo» los moldes que tuviéramos expuestos en ella. Inevitablemente, una misión como la suya requiere de una comunicación eficiente. ¿Le gustan las redes sociales? No me vuelven loco ni vivo en ellas, pero de forma habitual las utilizo y veo y escribo en todas ellas. Lo que tengo claro es que son imprescindibles para conseguir hacer visible a nivel mundial el Museo Olavide y sus actividades y, en ese campo, ya hemos iniciado una actividad importante. No le haré más preguntas. En esta ocasión, me voy a erigir en representante de muchos dermatólogos, de muchos amantes del arte en cualquier versión, y de una gran parte del público que disfruta con este museo, y le voy a dar una gran enhorabuena por su trabajo. Y, cómo no, ¡muchas gracias! Entrevista realizada por: Aurora Guerra-Tapia
ORIGINAL Más Dermatol. 2023;44:19-21 doi:10.5538/1887-5181.2023.44.19 19 Rinomodelación ecoasistida: eficacia y seguridad INTRODUCCIÓN La rinomodelación es un tratamiento infiltrativo en auge por su alto impacto estético y que, además, evita en muchos casos una cirugía. Está muy condicionada por la anatomía, que predispone a complicaciones estéticas graves, como oclusión vascular, necrosis cutánea o pérdida visual permanente, presentes hasta en 1 de cada 300 pacientes de rinomodelación1. La ecografía cutánea aporta información, sobre todo, de la profusa vascularización nasal, procedente de las carótidas interna y externa a través de las arterias nasales dorsales, nasales laterales y columelares, con frecuentes comunicaciones entre ellas, y con calibres, direcciones y sentidos de flujo anatómicamente muy variables2. A continuación, se proponen las líneas generales para basar la rinomodelación en ecografía cutánea, optimizar su aplicabilidad y reducir riesgos. MATERIAL Y MÉTODOS Para ecoasistir una rinomodelación, se precisa de un transductor ecográfico lineal de, al menos, 15 MHz y modos B y Doppler color3. Los objetivos del mapeo ecográfico son la distribución vascular, rellenos previos y lesiones cutáneas o estructurales previas. Protocolo de rinomodelación ecoasistida (REA) Indicaciones clínicas Corrección estética del perfil nasal. Es decir, mejora de los ángulos frontonasal y nasolabial, exceso de proyección del rinion, concavidades en el dorso, y punta nasal descendida o en rotación inferior (fig. 1). Para la valoración clínica, se precisan fotografías de frente, perfil y 45°, y medir ángulos y distancias en la imagen lateral. Medios materiales • Rellenos cutáneos: básicamente, ácido hialurónico (AH), por sus propiedades y su reversibilidad potencial. Debe tener G’ (elasticidad) y G’’ (viscosidad) elevadas4, para maximizar la precisión del tratamiento con la mínima cantidad. • Aguja o cánula: a priori en infiltraciones estéticas, el uso de cánulas parece más seguro. Sin embargo, no impiden una posible inyección intravascular5, máxime en esta zona, con estructuras vasculares José Ferrandis-Luis Unidad de Ecografía Cutánea y Medicina Estética. Centro de Terapias Biológicas J. Nogales. Las Palmas de Gran Canaria (Las Palmas).
Más Dermatol. 2023;44:19-21 doi:10.5538/1887-5181.2023.44.19 20 ORIGINAL Rinomodelación ecoasistida: eficacia y seguridad Ferrandis-Luis J tudinal nasal, más un barrido final: ángulo frontonasal (nasion), suprarrinion, rinion, infrarrinion, suprapunta (supratip), punta (tip), columela y ángulo nasolabial6 (fig. 2). muy fijas al plano. Además, su uso puede reducir la precisión de este tratamiento. Dado que la información ecográfica permite individualizar la anatomía, en la REA es más preciso e igualmente seguro el empleo de agujas, alternando o no con cánula en determinados puntos. Planificación de la infiltración En función del motivo de consulta, debemos: • Elegir las áreas susceptibles de mejora por infiltración en la estética nasal. • Cuantificar distancias y ángulos para objetivarlas, así como los resultados. • Pactar expectativas realistas con el paciente, a partir de sus deseos, pero con objetivos alcanzables sin cirugía y en zonas ecográficamente seguras. • Realizar marcado preecográfico: referencias anatómicas, áreas que se desea tratar y puntos de entrada estimados a priori. • Efectuar mapeo ecográfico nasal: tomaremos hasta ocho imágenes transversales del eje longiCon ello, reconstruimos la anatomía individual relevante, identificando zonas infiltrables y no aptas, con perspectivas estéticas y de seguridad. Infiltración nasal • Marcado definitivo: a partir de la información ecográfica obtenida. • Plano infiltrable: supraperiostio/suprapericondrio, sin salir de la línea media salvo excepciones, cuando esté indicado y el mapeo lo permita. Para elevar o rotar la punta, accederemos desde la suprapunta o desde el ángulo nasolabial al espacio preseptal, anterior al tabique y posteroinferior a los cartílagos alares. FIGURA 1. Las indicaciones clínicas para rinomodelación incluyen, básicamente, alteraciones del perfil nasal, como el exceso de proyección del rinion, concavidades en el dorso nasal, y punta nasal descendida o en rotación inferior. FIGURA 2. Ejemplo de mapeo ecográfico. An: anastomosis interlateral; DNd: vasos dorsales nasales derechos; DNi: vasos dorsales nasales izquierdos; MNT: músculo nasal transverso. Nasion An DNi DNi DNd DNd MNT Infrarrinion Punta Suprarrinion (Doppler izquierda) Rinion Columela Suprarrinion (Doppler derecha) Infrarrinion (Doppler derecha) Suprapunta
Más Dermatol. 2023;44:19-21 doi:10.5538/1887-5181.2023.44.19 21 ORIGINAL Rinomodelación ecoasistida: eficacia y seguridad Ferrandis-Luis J • Puntos de entrada: libres de vasos principales y obstáculos anatómicos en la ecografía, y deben dar acceso al área que se precisa infiltrar. DISCUSIÓN El rigor científico y la deontología se aplican también en dermatología estética. No son aceptables riesgos graves en busca de una mejoría estética y con un estado previo de salud. La ecografía cutánea nasal aporta información y es accesible con formación práctica tutorizada, según la experiencia docente del autor. La técnica ecográfica es de pequeñas estructuras, en una zona compleja, con planos estrechos y poco distensibles, por lo que es recomendable una vez más conjugar ecografía e información clínica (anamnesis y exploración física). La información del mapeo es más efectiva en cortes transversales, permitiendo estimar sin omisiones todo el recorrido vascular y alteraciones estructurales. El mapeo no sustituye a otras precauciones usuales en rinomodelación, al infiltrar volumen en unos planos poco distensibles. Entre otras recomendaciones que no hay que olvidar, se encuentran: hacer aspiraciones 5-10 segundos, antes de cada depósito; infiltrar en microdepósitos, un máximo de 0,05 mL por depósito en el dorso nasal, o de 0,1 mL en el espacio preseptal. No infiltrar en el plano vascular (subcutáneo). Modelar con los dedos cada depósito, valorando los cambios y continuar inyectando hasta lograr el objetivo. Pausar 15-20 segundos entre depósitos para permitir la adaptación tisular y minimizar el riesgo de hipoperfusión. No «pellizcar» la piel al infiltrar el dorso, porque facilita el acceso al plano, pero modifica la posición vascular cuyo mapa hemos obtenido, aumentando el riesgo. En cambio, es útil elevar las estructuras de sostén si las hemos de desplazar, como los cartílagos alares, ya que, con producto solo, se requiere infiltrar mayor cantidad, con mayor riesgo y con resultados menos armónicos. Basar cada depósito en el efecto del anterior evita infiltrar en exceso; por ello, hay que individualizar el orden de inyección, actuando primero en estructuras con mayor impacto. No exceder los límites y relaciones anatómicos. Programar en dos sesiones: una primera de planificación, mapeo y primera infiltración, y una segunda de revisión/retoque en 2-3 semanas, para no sobretratar, optimizar la integración y minimizar los riesgos. Minimizar anestésicos: el dolor intenso alerta de posibles complicaciones en la inyección. Y mantener un diálogo continuo con el paciente, pidiéndole que avise de inmediato ante cualquier anomalía o dolor intenso. CONCLUSIONES La rinomodelación es un tratamiento con demanda creciente, técnicas variadas y riesgo relativamente elevado. La ecografía cutánea añade una capa extra de información a la anamnesis, exploración, fotos clínicas y mediciones, redundando en seguridad y eficacia, al individualizar la vascularización y planos anatómicos, lo que en experiencia del autor, con un adecuado conocimiento de la técnica, ofrece una rinomodelación eficaz y segura. BIBLIOGRAFÍA 1. DeVictor S, Ong AA, Sherris DA. Complications secondary to nonsurgical rhinoplasty: a systematic review and meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2021;165(5):611-6. 2. Oneal RM, Beil RJ. Surgical anatomy of the nose. Clin Plast Surg. 2010;37(2):191-211. 3. Tansatit T, Apinuntrum P, Phetudom T. Facing the worst risk: confronting the dorsal nasal artery, implication for non-surgical procedures of nasal augmentation. Aesthetic Plast Surg. 2017; 41(1):191-8. 4. Alfageme F, Wortsman X, Catalano O, Roustan G, Crisan M, Crisan D, et al. European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB) position statement on dermatologic ultrasound. Ultraschall Med. 2021;42(1):39-47. 5. Fagien S, Bertucci V, Von Grote E, Mashburn JH. Rheologic and physicochemical properties used to differentiate injectable hyaluronic acid filler products. Plast Reconstr Surg. 2019;143(4): 707e-720e. 6. Tansatit T, Apinuntrum P, Phetudom T. A dark side of the cannula injections: how arterial wall perforations and emboli occur. Aesthetic Plast Surg. 2017;41(1):221-7.
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