Más Dermatología, n.º 39

Número 39 • Julio/Septiembre 2022 - Edición electrónica: ISSN 2013-7338 - https://www.masdermatologia.com dermatología a c t u a l i d a d y a v a n c e s ® EDITORIAL Colegio Ibero-latinoamericano de Dermatología: 75 años de historia, mirando al futuro José Luis López Estebaranz ARTÍCULO DE REVISIÓN Micosis en el anciano Oriol Corral-Magaña y Juan Escalas Taberner MI PACIENTE ES… Sensibilización a acrilatos Fátima Tous Romero LA ENTREVISTA AL EXPERTO Gabriel Rubio Valladolid: isotretinoína y depresión en el tratamiento del acné ORIGINAL Histiocitosis de células de Langerhans en recién nacidos: ¿un proceso benigno y autoinvolutivo? Francisco Javier del Boz González y Sergio Rodríguez Lobalzo ¿CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO? Elena González-Guerra AVANCES Y NOVEDADES La nueva batería estándar del Grupo Español de Investigación en Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea (GEIDAC) Pedro Mercader García MUNDO DERMATOLÓGICO Aurora Guerra-Tapia Indexada en:

más dermatología® a c t u a l i d a d y a v a n c e s DIRECCIÓN Aurora Guerra-Tapia Profesora titular de Dermatología. Departamento de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. REDACTORA JEFE Elena González-Guerra Médico adjunto del Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid. COMITÉ DE EXPERTOS Editorial Glosa, S.L. Avinguda de la Meridiana, 358, 10.ª planta 08027 Barcelona Teléfono: 932 684 946 e-mail: [email protected] Periodicidad trimestral Edición electrónica: ISSN 2013-7338 Soporte válido © Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos. Rosario Alarcón Cabrera. Concepción, Chile Fernando Alfageme. Madrid Roberto Arenas Guzmán. México D. F., México Diego de Argila Fernández-Durán. Badajoz Isabel Bielsa Marsol. Badalona Daniela de Boni Crotti. Montevideo, Uruguay Jesús Borbujo Martínez. Fuenlabrada Agustín Buendía Eisman. Granada Mariano Casado Jiménez. Madrid Santiago Córdova Égüez. Quito, República del Equador Vicente Crespo Erchiga. Málaga Rafael Enríquez de Salamanca. Madrid Joan Escalas Taberner. Palma de Mallorca Gabriella Fabbrocini. Nápoles, Italia Guadalupe Fernández. Salamanca Pablo Fernández Peñas. Sídney, Australia Marta García Bustínduy. Santa Cruz de Tenerife Yolanda Gilaberte Calzada, Zaragoza Minerva Gómez Flores. Monterrey, México Francisco González Otero. Caracas, Venezuela Elena de las Heras Alonso. Madrid Pedro Herranz Pinto. Madrid Juan Honeyman Mauro. Santiago de Chile, Chile Jesús Honorato Pérez. Navarra Mariel Isa Pimentel. Santo Domingo, República Dominicana Pedro Jaén Olasolo. Madrid Ángeles Jiménez González. Málaga Pablo Lázaro Ochaita. Madrid Francisco Leyva Rodríguez. Madrid Víctor López Barrantes. Madrid Jose Luis López Estebaranz. Madrid Ricardo de Lorenzo y Montero. Madrid Raúl de Lucas Laguna. Madrid Luis Manso Sánchez, Madrid Rocío Marecos. Asunción, Paraguay Ana Martín Santiago. Palma de Mallorca Covadonga Martínez González. Oviedo Alberto Miranda Romero. Valladolid Agustín Moreno Sánchez. Madrid Eduardo Nagore Enguídanos. Valencia Lourdes Navarro Campoamor. Madrid Rosa Ortega del Olmo. Granada Francisco Javier Ortiz de Frutos. Madrid Pablo Luis Ortiz Romero. Madrid Lorenzo Pérez García. Albacete Beatriz Pérez Suárez. Murcia Constantino Reinoso Montalvo. Madrid Rosa del Río Reyes. Madrid Raquel Rivera Díaz. Madrid Carmen Rodríguez Cerdeira. Vigo José Luis Rodríguez Peralto. Madrid Guillermo Romero Aguilera. Ciudad Real Gabriel Rubio Valladolid. Madrid Elfida Sánchez. Santo Domingo, República Dominicana José Sánchez del Río. Oviedo Miguel Sánchez Viera. Madrid Jorge Soto Delás. San Sebastián Emilio Suárez Martín. Madrid M.ª José Tribó Boixareu. Barcelona Ángel Vera Casaño. Málaga Juan José Vilata Corell. Valencia

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Más Dermatol. 2022;39:3-5 doi:10.5538/1887-5181.2022.39.3 3 EDITORIAL Colegio Ibero-latinoamericano de Dermatología: 75 años de historia, mirando al futuro El presente editorial pretende recordar algunos de los hechos fundamentales de la historia del Colegio Ibero-latinoamericano de Dermatología (CILAD) y su papel como organización científica que une y promueve la dermatología de habla castellana y portuguesa en todo el mundo, así como sus perspectivas futuras. El CILAD se fundó en 1948 en La Habana durante el V Congreso Internacional de Lepra, celebrado en el mismo año por dermatólogos españoles, portugueses y latinoamericanos. El 11 de abril se constituye y firma el acta fundacional del CILAD, designándose como presidente a João de Aguiar Pupo (Brasil), como secretario a Humberto Cerrutti (Brasil), como vicepresidentes a Braulio Sáenz (Cuba), José Gay Prieto (España) y Marcial Quiroga (Argentina), y como presidente de honor al Prof. Pedro Baliña (Argentina). Este y el dermatólogo español José Sánchez Covisa fueron años antes los impulsores de la idea de crear esta asociación de dermatólogos de habla castellana y portuguesa que promoviera el conocimiento y estrechara vínculos. El mismo año 1948, se fundó también la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización de Estados Americanos (OEA) y, años antes, la Organización de las Naciones Unidas (ONU). Entre los miembros fundadores del CILAD, figuraban dermatólogos españoles de trayectoria reconocida como Carlos Cardenal Salas, Diego Carrillo Casaux, Félix Contreras Dueñas, José Gay Prieto, José Gómez Orbaneja, Jaime Peyrí o Xavier Villanova. El artículo 1 del estatuto provisional del CILAD establecía como objetivo del Colegio «fomentar el intercambio científico y aproximación intelectual entre los dermatólogos de habla española y portuguesa»1, y este sigue siendo su leitmotiv. El primer congreso del CILAD se celebró en Brasil en 1950, y el segundo, bajo la presidencia del Prof. Gay Prieto, en 1953 en Madrid. Desde entonces, se han ido celebrando periódicamente congresos, cada vez con más contenido, interés y participantes. El 17 de julio de 1961, se aprobó el primer estatuto del CILAD, que fue reconocido y aceptado por el Ministerio de Educación de Portugal, estableciendo la sede oficial en ese momento en Lisboa2. Posteriormente, la sede estuvo en Brasil, México y, finalmente, en Buenos Aires, donde permanece actualmente. En 1973, se decide fusionar la revista Dermatología Ibero-latinoamericana (DILA), fundada en 1959, con Medicina Cutánea. Esta última había sido fundada en España en 1966 por los Profs. Orlando Cañizares, José Luis López Estebaranz Vicepresidente del Colegio Ibero-latinoamericano de Dermatología (CILAD). Jefe del Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Fundación Alcorcón (Madrid). Profesor de Dermatología. Universidad Rey Juan Carlos. Madrid.

Más Dermatol. 2022;39:3-5 doi:10.5538/1887-5181.2022.39.3 4 EDITORIAL Colegio Ibero-latinoamericano de Dermatología: 75 años de historia, mirando al futuro López Estebaranz JL José Gay Prieto, Francisco Kerdel Vegas, Antar Padilha Gonçalves y Augusto Salazar Leite, y circulaba bajo la dirección del Dr. Piñol. Nace entonces el actual órgano oficial de difusión del Colegio: Medicina Cutánea Ibero-latinoamericana (Med Cutan IberLat Am), dirigida por el Prof. Piñol Aguadé inicialmente y, posteriormente, por el Prof. Mascaró durante 18 años, los Profs. Mario Lecha, Juan Ferrando y Julián Conejo Mir y, actualmente, por la Dra. Ivone Arellano3. La revista lanzó el formato digital en el año 2011, permitiendo una mayor difusión y la inclusión en la mayoría de índices de impacto médicos. Durante los últimos años, está llevando a cabo una transformación y modernización intensa para convertirse en el órgano de difusión dermatológica en castellano y portugués más importante internacionalmente. En los casi 75 años de historia del CILAD, han dirigido la institución 21 eminentes dermatólogos de los 23 países que forman actualmente el organismo. Han sido presidentes del Colegio de forma brillante tres dermatólogos españoles: José Gay Prieto (1950-1953), Xavier Villanova (1964) y Francisco Camacho (2000-2003). En estos años de historia del CILAD, cabe destacar como única mujer presidenta a la Profa. Ana Kaminsky, de Argentina (1996-1999)4. El número de socios del CILAD ha ido incrementándose progresivamente a lo largo de los años, desde los 100 miembros en los primeros años de existencia y sus nueve países fundadores, hasta los 4500 miembros y 23 países que lo conforman actualmente. La difusión de la dermatología y la formación continuada han sido siempre el principal objetivo del CILAD. Los congresos generales bianuales se han alternado desde el año 2017 con los congresos de terapéutica (TeraCILAD). El primer TeraCILAD se celebró en Lima bajo la presidencia del Dr. Manuel del Solar, con gran éxito y asistencia. Por otra parte, un área de fortaleza del Colegio es la organización en 15 capítulos o áreas científicas de las diferentes especialidades dermatológicas. La actividad que han ido desarrollando ha dado como fruto la aparición de guías, protocolos y manuales específicos con repercusión internacional. Cabe destacar el trabajo realizado por los grupos de estudio de acné y rosácea (GILEA y GELER, respectivamente), muy prolíficos durante muchos años. Nuevos capítulos como el de láser y dermatología estética han impulsado cursos de formación continuada, que se realizan virtualmente y también con talleres prácticos, que han alcanzado un éxito extraordinario en los últimos tres años5. La pandemia ha hecho que todos nos tuviéramos que adaptar a nuevas formas de trabajar, comunicarnos y desarrollar las labores formativas y divulgativas. El CILAD como institución también lo hizo y de forma ejemplar. Se pusieron inmediatamente en marcha sesiones científicas on-line semanales, que batieron récords de asistencia, con miles de dermatólogos conectados periódicamente. La Dirección de Educación Médica del Colegio, con el Dr. Fernando Gatti al frente, fue fundamental en el éxito y promoción de estas acciones. Pero también sirvió para unirnos y realizar estudios multicéntricos sobre los efectos de la COVID-19 en la piel, que vieron la luz en una publicación internacional6. Celebramos el primer congreso virtual del CILAD en 2020, con gran éxito de asistencia y con ponentes internacionales de todos los rincones del mundo, que, de forma magistral y generosa, divulgaron los últimos conocimientos en nuestra especialidad. La plataforma virtual del Colegio realizó una labor excelente, que dio sus frutos con una asistencia multitudinaria a todos los eventos y jornadas organizados durante la pandemia y posteriormente. La formación de los residentes y de los dermatólogos jóvenes es una prioridad de nuestra institución. En el año 2013, se puso en marcha el programa Latinaderm Excellence, becando a los mejores residentes de cada país a la asistencia de un curso de formación internacional. Se reúnen entre 70 y 80 residentes de los 23 países miembros en cada edición. La primera jornada tuvo lugar en España y, posteriormente, se han celebrado en Panamá y Lima, con gran éxito y buena valoración por parte de los asistentes. Los residentes y dermatólogos jóvenes son el futuro de nuestra especialidad y, para seguir potenciándolo, se creó hace unos años el capítulo CILAD joven, que trata de impulsar y hacer protagonistas a las nuevas generaciones dentro de la institución.

Más Dermatol. 2022;39:3-5 doi:10.5538/1887-5181.2022.39.3 5 EDITORIAL Colegio Ibero-latinoamericano de Dermatología: 75 años de historia, mirando al futuro López Estebaranz JL Las relaciones del CILAD con otras sociedades científicas nacionales y supranacionales han estado en el ADN del Colegio desde sus inicios. Se organizan dentro del congreso de la Academia Estadounidense de Dermatología (AAD), de la Academia Europea de Dermatología y Venereología (EADV) y de la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV) simposios oficiales CILAD todos los años, lo que nos permite estrechar lazos y ser escaparate internacional. También se celebran simposios en colaboración con otras sociedades dermatológicas nacionales y con la Liga Internacional de Sociedades Dermatológicas (ILDS). El CILAD tiene también una importante labor solidaria y de asistencia a áreas con menores recursos y accesos a la atención dermatología a través del programa PRAMED (Programa de Asistencia Médica y Educativa). De forma anual, se realizan campañas asistenciales y divulgativas, que han tenido lugar en áreas remotas de Bolivia, Brasil, Ecuador y México. El CILAD, como institución dermatológica multinacional bicontinental, debe seguir creciendo y fomentando la difusión y formación de la dermatología entre la comunidad hispanolusoparlante y continuar estrechando lazos con otras sociedades científicas internacionales y nacionales. La innovación e incorporación de nuevas tecnologías debe permitirnos adaptarnos a las nuevas necesidades y demandas de nuestros socios y pacientes. BIBLIOGRAFÍA 1. Quiroga M. Colegio Iberoamericano de Dermatología. Informe sobre su Constitución y Estatuto. Revista Arg Dermosif. 1948;32:173-4. 2. Colegio Ibero-Latino-Americano de Dermatología. Estatutos. Med Cutan IberLat Am.1974;3:239-42. 3. Mascaró JM. Medicina cutánea: recuerdos de ayer, realidades de hoy. Med Cutan IberLat Am. 2003;31:219-20. 4. Gatti CF, Chinchilla DA. Libro de Oro. Reseña histórica del CILAD. Med Cutan IberLat Am. 2005;33(Supl. 1):11-39. 5. Pérez Alfonzo R, Del Solar M, Gatti CF. The CILAD, a model of an international dermatologic society, united by geographic, linguistic, and cultural nexus. Clin Dermatol. 2019;37(1):21-8. 6. Ocampo-Candiani J, Ramos-Cavazos CJ, Arellano-Mendoza MI, Arenas-Guzmán R, Beirana-Palencia A, Salmon-Demongin A, et al. International registry of dermatological manifestations secondary to COVID-19 infection in 347 hispanic patients from 25 countries. Int J Dermatol. 2021;60(8):956-63.

ARTÍCULO DE REVISIÓN Más Dermatol. 2022;39:7-12 doi:10.5538/1887-5181.2022.39.7 7 Micosis en el anciano RESUMEN Las infecciones cutáneas representan el 30% de las dermatosis en pacientes mayores de 60 años. De ellas, el 50% corresponderán a micosis superficiales y onicomicosis. Además, el paciente anciano cuenta con una serie de particularidades que deberán tenerse en cuenta a la hora de seleccionar el mejor tratamiento y la pauta más adecuada, como la polimedicación, la pluripatología y los cambios fisiológicos propios de la edad. En el presente artículo, nos centraremos en las micosis superficiales (tiñas, onicomicosis y candidiasis superficiales) y se revisará la terapéutica desde un enfoque práctico hacia el paciente anciano. INTRODUCCIÓN El 30% de las dermatosis en pacientes mayores de 60 años corresponden a infecciones cutáneas, el 50% de las cuales son infecciones micóticas1. Además, en el paciente anciano deben tenerse en cuenta una serie de consideraciones especiales. Muchos de ellos son pacientes pluripatológicos. Como consecuencia de ello, la polimedicación —entendida como la prescripción de cinco fármacos o más durante más de seis meses— está presente en el 29,2% de los pacientes de entre 80 y 90 años2. Si observamos los grupos terapéuticos más prescritos en España en 2019, encontramos que los psicolépticos, los hipolipemiantes o los antidiabéticos orales forman parte de los más recetados. Todos ellos presentan interacciones con los fármacos antimicóticos más usados, algunas potencialmente graves3. En segundo lugar, el paciente anciano experimenta cambios fisiológicos que lo hacen más vulnerable a las infecciones, así como a presentar complicaciones secundarias a la medicación. Algunos ejemplos de estos cambios son la disminución hasta en un 40% de la función renal y hepática, la senescencia inmunitaria o los cambios en el sistema de conducción cardíaco1. Por todo ello, los autores creemos de interés el presente artículo en el manejo y tratamiento de las infecciones micóticas en el anciano. Oriol Corral-Magaña Servicio de Dermatología. Consorci Sanitari de Terrassa (Barcelona). Juan Escalas Taberner Servicio de Dermatología. Hospital Universitari Son Espases. Palma.

Más Dermatol. 2022;39:7-12 doi:10.5538/1887-5181.2022.39.7 8 ARTÍCULO DE REVISIÓN Micosis en el anciano Corral-Magaña O et al. DERMATOFITOSIS Los hongos dermatofitos son organismos eucariotas, filamentosos, patógenos humanos, capaces de infectar los tejidos queratinizados: epidermis, uñas o pelo. Se reserva el término de tiña para las infecciones superficiales de la piel y los anejos. La clasificación ecológica, descrita por Emmons en 1934, sigue resultando de gran interés clínico4. En ella, las principales especies se subdividen en hongos geófilos, zoófilos y antropófilos. Las infecciones por hongos geófilos y zoófilos presentan formas más inflamatorias, aunque más infrecuentes en la práctica clínica habitual. Algunos ejemplos de patógenos comunes de estos grupos son Microsporum gypseum, Microsporum canis, Trichophyton mentagrophytes y Trichophyton verrucosum4. Por otro lado, las especies antropófilas son más frecuentes y ocasionan infecciones menos inflamatorias, con tendencia a la cronicidad y paucisintomáticas4. Es en este último grupo donde encontramos las especies más frecuentemente aisladas en nuestro medio (Trichophyton rubrum, Trichophyton schoenleinii, Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale, Trichophyton tonsurans, Trichophyton violaceum, Trichophyton soudanense o Epidermophyton floccosum). Clínicamente, las tiñas se presentan como maculoplacas de crecimiento rápido, pruriginosas, de margen más activo, con descamación y cuyo tamaño puede duplicarse en 15 días. En ocasiones, son tratadas erróneamente como dermatitis eccematosas con corticoides, lo que modificará su evolución natural, disminuirá el componente inflamatorio y puede ocasionar el desarrollo de formas más diseminadas o profundas, con períodos de remisión parcial (tiña incógnita). La dermatoscopia de estas lesiones, aunque muy inespecífica, puede arrojar pistas diagnósticas. Entre los hallazgos más descritos, encontramos los puntos negros/marrones, la escama blanca, los puntos rojos, los vasos puntiformes, las manchas marrones o rojas o los cambios en los pelos (angulados, en zigzag, en coma, «en código de barras» e hipopigmentados). La presencia clínica o dermatoscópica de afectación del pelo, nódulos o placas profundas, debe hacer que nos planteemos la necesidad de tratamiento sistémico5 (fig. 1). La sospecha clínica debe ser confirmada con técnicas microbiológicas, siendo la prueba de referencia la recogida de muestra y su estudio mediante el examen directo en hidróxido potásico (KOH), con una sensibilidad del 80%, y el cultivo micológico, con sensibilidades entre el 25 y el 64,5%6. Recientemente, algunos laboratorios están introduciendo nuevos algoritmos diagnósticos basados en técnicas moleculares, como la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (PCR-TR), que permite una mayor sensibilidad y especificidad, obteniendo resultados en horas, frente a los días necesarios para el cultivo6. Además, el empleo de la PCR-TR es útil para detectar coinfecciones, frecuentemente omitidas mediante los cultivos convencionales, como consecuencia de los medios selectivos, de la competencia entre especies y de los diferentes tiempos de incubación6. Debe recordarse que la sensibilidad de los cultivos y medios clásicos dependerá de la recogida de la muestra. Es de importancia que esta se realice adecuadamente, evitando tratamientos tópicos los 7-14 días previos a la toma de la muestra (1421 días en tratamientos sistémicos) y habiendo desinfectado previamente la región que se va a estudiar con alcohol al 70%. En caso de afectación capilar, deben arrancarse un promedio de 10 folículos y, en las tomas de uña, se realizará raspado subungueal (salvo en casos superficiales) y se cortará la lámina sobrante7. Una vez aislado el agente etiológico, debe decidirse el uso de tratamiento tópico o sistémico en función de la afectación superficial o profunda, respectivamente. También se optará por el tratamiento sistémico ante el fracaso del tratamiento tópico, en casos extensos o en pacientes inmunodeprimidos. En una revisión de Cochrane de 2015, no se demostró superioridad entre el clotrimazol al 1%, el fluconazol al 0,5%, el miconazol al 2%, el sertaconazol al 2 % y la terbinafina al 1 %. Todos ellos presentaron una eficacia del 63-95% para la curación clínica y mayor del 80 % para la curación micológica. Las fórmulas combinadas de azoles y

Más Dermatol. 2022;39:7-12 doi:10.5538/1887-5181.2022.39.7 9 ARTÍCULO DE REVISIÓN Micosis en el anciano Corral-Magaña O et al. corticoides tópicos arrojaron la misma eficacia que las presentaciones sin corticoide, por lo que se reserva su utilización en casos de mayor inflamación asociada. Tampoco se apreció mayor eficacia en las pautas cada 12 h frente a las pautas cada 24 h. Sin embargo, sí que se recomiendan períodos de tratamiento de un mínimo de 2 a 4 semanas para todos ellos8. En cuanto al tratamiento sistémico, el fluconazol, el itraconazol, la terbinafina o la griseofulvina son tratamientos efectivos de primera línea9. Onicomicosis Hasta un 20,7 % de los pacientes mayores de 60 años desarrollarán onicomicosis, siendo habitual su asociación a tiña de los pies. Los factores de riesgo que incrementan la prevalencia en este grupo de edad son la historia de traumatismos previos, los cambios fisiológicos propios de la uña, la diabetes o la edad del paciente como factor independiente10. En las últimas décadas, se han detectado cambios etiológicos. Trichophyton rubrum era originariamente FIGURA 1. A) Tiña corporal incógnita. Máculas descamativas coalescentes y pruriginosas con mejoría parcial del prurito, pero con extensión de las lesiones tras el tratamiento corticoideo tópico. B) Perifoliculitis nodular (granuloma de Majocchi). Ausencia de mejoría con terbinafina tópica. La presencia de nódulos inflamatorios y pápulas foliculares múltiples fueron sugestivos de infección profunda. La curación completa se obtuvo tras ocho semanas de tratamiento con terbinafina en dosis de 250 mg cada 24 h. C y D) Dermatoscopia e imagen clínica de tiña de los pies resistente al tratamiento tópico. Se observan áreas rojas, puntos rojos y costra. Resolución del cuadro con itraconazol en dosis de 200 mg/24 h durante cuatro semanas. A C B D

Más Dermatol. 2022;39:7-12 doi:10.5538/1887-5181.2022.39.7 10 ARTÍCULO DE REVISIÓN Micosis en el anciano Corral-Magaña O et al. el agente más frecuentemente aislado, sin embargo, su incidencia se ha visto progresivamente disminuida. En la actualidad, en la población anciana, la cifra de Fusarium spp., Aspergillus spp., Scytalidium spp., Acremonium spp. o Candida spp. supera el 60% en las distintas series. Además, las infecciones mixtas son cada vez más prevalentes y una causa habitual del fallo de los tratamientos10,11. Paralelamente a los cambios etiológicos, cada vez es mayor el número de publicaciones sobre resistencia intrínseca a la terbinafina de las especies de Trichophyton, con cifras que alcanzan el 77% de resistencias en la India o el 14% en Polonia12. Todo ello, así como la dificultad clínica para diferenciar la infección micótica de cambios traumáticos o fisiológicos de la uña, hacen que sea sumamente importante la confirmación micológica mediante cultivo o técnicas moleculares para decidir el tratamiento adecuado. En cuanto a los tratamientos tópicos, se describen porcentajes de curación para la olamina de ciclopirox al 8% en laca, el efinaconazol al 10% en solución o el tavaborol tópico del 10, el 17,8 y el 10%, respectivamente. La dificultad para alcanzar la región que se quiere tratar en la onicomicosis del pie, así como la necesidad de pautas largas de 48 semanas de duración, puede comprometer la adherencia al tratamiento. Así pues, reservaremos las fórmulas tópicas para casos con afectación limitada a una o pocas uñas y con afectación distal13. En referencia al tratamiento sistémico, las características de cada uno de ellos se resumen en la tabla 1. Deberá individualizarse el tratamiento en función de la comorbilidad, la medicación, la clínica y las preferencias del paciente. Respecto a la terbinafina, el riesgo de toxicidad hepática se triplica a partir de los 65 años, aunque esta es excepcional si la analítica basal es normal. Como consecuencia de ello, es recomendable monitorizar la función hepática antes y entre la 4.ª y la 6.ª semana tras el inicio del tratamiento14. Por otro lado, las alteraciones gustativas son relativamente más frecuentes en la población anciana, alcanzando incidencias del 2,8%14. En cuanto al itraconazol, a diferencia de la terbinafina, su amplio espectro de actividad incluye las infecciones candidiásicas, por lo que, junto al incremento de las resistencias a la terbinafina, algunos TABLA 1. Resumen terapéutico en la onicomicosis13,14 Terbinafina Itraconazol Fluconazol Posología Dº: 250 mg/día 6 semanas (manos) 12 semanas (pies) Dº: 200 mg/día 6 semanas (manos) 12 semanas (pies) Dº: 150-450 mg/semana 6-9 semanas (manos) 12-18 semanas (pies) Espectro de actuación Dermatofitos Dermatofitos, cándidas y no dermatofitos Dermatofitos y cándidas Eficacia CC: 38% CM: 70% CM: 63% CCFLU450/s: 51% CCFLU150/d: 67% Efectos secundarios Incremento de ALT/AST (3,3%) Disgeusia (2,8%) Cefalea, molestias GI Interacciones farmacológicas (9%) CI si existe disfunción ventricular Cefalea, molestias GI Menor riesgo de hepatotoxicidad Menores interacciones Categoría D en el embarazo* *Categoría D de la clasificación de la FDA (Food and Drug Administration) de riesgo en el embarazo: estudios adecuados y bien controlados o estudios observacionales en mujeres embarazadas han demostrado algún riesgo para el feto; sin embrago, los beneficios del tratamiento son superiores a los riesgos potenciales. ALT: alanina-transaminasa; AST: aspartato-transaminasa; CC: curación completa; CI: contraindicado; CM: curación micológica; Dº: dosis; FLU150/d: fluconazol de 150 mg/día; FLU450/s: fluconazol de 450 mg/semana; GI: gastrointestinales.

Más Dermatol. 2022;39:7-12 doi:10.5538/1887-5181.2022.39.7 11 ARTÍCULO DE REVISIÓN Micosis en el anciano Corral-Magaña O et al. autores la sitúan como primera línea de tratamiento en las onicomicosis y dermatofitosis15. Sin embargo, el itraconazol cuenta con un mayor número de interacciones medicamentosas. Está contraindicado en pacientes con historia de insuficiencia cardíaca congestiva y disfunción ventricular. Su asociación a cisaprida, pimozida, quinidina, dofetilida o levacetilmetadol está contraindicada debido al riesgo potencialmente mortal de prolongación del intervalo QT, que puede desarrollarse durante las primeras semanas de tratamiento16. El fluconazol presenta menos interacciones, aunque, como el resto de azoles, interacciona con otros fármacos como consecuencia del metabolismo a través del citocromo P-450 3A4 (CYP3A4) hepático. Algunos ejemplos que cabe recordar son la hipnosis con benzodiacepinas, la rabdomiólisis con hipolipemiantes, la potenciación de los efectos de la gliclazida y el incremento de las concentraciones plasmáticas de la warfarina. En cuanto a la eficacia, un reciente metanálisis en red muestra una ligera superioridad de la terbinafina en dosis de 250 mg/día durante 48 semanas, seguida del itraconazol en dosis de 200 mg/día durante 48 semanas, con una eficacia del 48,9 y del 29%, respectivamente, para una muestra aleatoria13. Por otro lado, una revisión de Cochrane de 2017 halló una eficacia muy similar para ambos fármacos, con una ligera superioridad para la terbinafina oral y con menores efectos secundarios17. En cuanto a las pautas empleadas, tanto las pautas pulsátiles como las continuas presentan las mismas tasas de curación micológica para la terbinafina, el itraconazol o el fluconazol, sin diferencias en los efectos adversos, siendo superiores las pautas de 24 semanas frente a las de 12 semanas18. Candidiasis En un 60-70% de los pacientes ancianos, Candida spp. se aislará como flora saprófita oral. En sus formas patológicas como la candidiasis pseudomembranosa (muguet), hiperplásica o eritematosa, hallaremos la presencia de pseudohifas e hifas, como resultado de un desequilibrio en la flora habitual. La inmunosupresión, el uso de prótesis dentales, la xerostomía o la mala oclusión dental serán factores favorecedores y agravantes, todos ellos más presentes en el paciente anciano19. Clásicamente, C. albicans ha sido la especie más frecuentemente aislada en los cultivos. Sin embargo, desde 2008, otras especies han llegado a representar más del 50% de las formas patológicas, como C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei, C. lusitaniae, C. dubliniensis o C. guilliermondii19-21. Las formas crónicas de queilitis angular son habituales en el paciente anciano. Su diagnóstico en ocasiones puede ser complejo, pues, al tratarse de flora saprófita, la positividad de Candida spp. en el cultivo puede ponerse en tela de juicio. En estos casos, los cultivos cuantitativos, la PCR o la biopsia pueden sernos de utilidad22. Por otro lado, los intertrigos son otro motivo usual de consulta en este grupo de pacientes, con una prevalencia aproximada del 10%20. Ante estos casos, deberemos plantear la infección por cándidas como origen del intertrigo o como una complicación de este. En cuanto al tratamiento, a pesar de no existir guías bien establecidas, se recomienda iniciarlo con pautas tópicas de dos aplicaciones diarias de 2 a 4 semanas o hasta la resolución. Aunque no existe una opción terapéutica superior a otra, se han publicado resistencias a diversos azoles tópicos, siendo el miconazol el que presenta mayores porcentajes de resistencia para diferentes especies. La nistatina tópica se considera la presentación con mejor perfil de seguridad23. En los casos extensos o resistentes, el tratamiento con fluconazol oral en dosis de 50 a 100 mg/día o el itraconazol en dosis de 200 mg/día de 2 a 6 semanas o hasta la resolución son pautas útiles. En situaciones recidivantes/ recurrentes, se han planteado pautas tópicas semanales u orales en bajas dosis21. CONCLUSIÓN Las infecciones micóticas son una causa frecuente de consulta en el paciente anciano. Las peculiaridades

Más Dermatol. 2022;39:7-12 doi:10.5538/1887-5181.2022.39.7 12 ARTÍCULO DE REVISIÓN Micosis en el anciano Corral-Magaña O et al. y características propias de este grupo de pacientes deben tenerse presentes en su manejo, en especial, la interacción con otros fármacos. Por otro lado, el incremento de resistencias de la terbinafina y los cambios en la etiología de algunas infecciones micóticas motivan la revaloración de las pautas de tratamiento antifúngicas. Actualmente, el itraconazol y la terbinafina son de elección para el tratamiento de las dermatofitosis y onicomicosis, mientras que la nistatina y los azoles tópicos son buenas opciones para el tratamiento de las candidiasis. En casos de candidiasis resistentes, el fluconazol sigue siendo la mejor alternativa en este grupo de edad, dada su menor frecuencia de interacciones farmacológicas. BIBLIOGRAFÍA 1. Kumar D, Das A, Bandyopadhyay D, Chowdhury S, Das NK, Sharma P, et al. Dermatoses in the elderly: clinico-demographic profile of patients attending a tertiary care centre. Indian J Dermatol. 2021;66(1):74-80. 2. Guillot J, Maumus-Robert S, Pariente A, Bezin J. Chronic polypharmacy at all age: a population-based drug utilization study. Fundam Clin Pharmacol. 2022;36(2):405-13. 3. Crespo-Erchiga V, Gómez-Moyano E, Crespo M. La pitiriasis versicolor y las levaduras del género Malassezia. Actas Dermosifiliogr. 2008;99(10):764-71. 4. López-Estebaranz JL, Sopena-Barona J. Dermatofitosis cutáneas. Etiología, epidemiología y manifestaciones clínicas. Med Clin. 2006;126(S1):14-9. 5. Ankad BS, Mukherjee SS, Nikam BP, Reshme AS, Sakhare PS, Mural PH. Dermoscopic characterization of dermatophytosis: a preliminary observation. Indian Dermatol Online J. 2020;11(2): 202-7. 6. Cuchí-Burgos E, Rubio-Casino R, Ballestero-Téllez M, ParienteJiménez F, Pérez-Jové J, Blanco-Suárez A. Commercial real time PCR implementation for rapid diagnosis of onychomycosis: a new workflow in a clinical laboratory. Enfermedades Infecc Microbiol Clin (Engl Ed). 2021;39(7):326-9. 7. Del Boz J, Padilla-España L, Crespo-Erchiga V. Toma de muestras y examen directo en dermatomicosis. Actas Dermosifiliogr. 2016;107(1):65-7. 8. Van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, El-Gohary M. Evidence-based topical treatments for tinea cruris and tinea corporis: a summary of a Cochrane systematic review. Br J Dermatol. 2015;172(3):616-41. 9. Bell-Syer SE, Khan SM, Torgerson DJ. Oral treatments for fungal infections of the skin of the foot. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10(10):CD003584. 10. Akpinar Kara Y. The change of causative pathogens in toenail onychomycosis. J Cosmet Dermatol. 2021;20(7):2311-6. 11. Pereiro Ferreirós M, García-Martínez FJ, Alonso-González J. Actualización en el tratamiento de las micosis cutáneas. Actas Dermosifiliogr. 2012;103(9):778-83. 12. Łagowski D, Gnat S, Nowakiewicz A, Osin´ ska M, Dya, lg M. Intrinsic resistance to terbinafine among human and animal isolates of Trichophyton mentagrophytes related to amino acid substitution in the squalene epoxidase. Infection. 2020;48(6):889-97. 13. Gupta AK, Foley KA, Mays RR, Shear NH, Piguet V. Monotherapy for toenail onychomycosis: a systematic review and network meta-analysis. Br J Dermatol. 2020;182(2):287-99. 14. Ricardo JW, Lipner SR. Safety of current therapies for onychomycosis. Expert Opin Drug Saf. 2020;19(11):1395-408. 15. Singh S, Chandra U, Anchan VN, Verma P, Tilak R. Limited effectiveness of four oral antifungal drugs (fluconazole, griseofulvin, itraconazole and terbinafine) in the current epidemic of altered dermatophytosis in India: results of a randomized pragmatic trial. Br J Dermatol. 2020;183(5):840-6. 16. Paredes F, Roca JJ. Principales interacciones de los antifúngicos tópicos y sistémicos. Offarm. 2002;21(1):82-7. 17. Kreijkamp-Kaspers S, Hawke K, Guo L, Kerin G, Bell-Syer SE, Magin P, et al. Oral antifungal medication for toenail onychomycosis. Cochrane Database Syst Rev. 2017;7(7):CD010031. 18. Gupta AK, Stec N, Bamimore MA, Foley KA, Shear NH, Piguet V. The efficacy and safety of pulse vs. continuous therapy for dermatophyte toenail onychomycosis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(3):580-8. 19. Bukhari AF, Farag AM, Treister NS. Chronic oral lesions. Dermatol Clin. 2020;38(4):451-66. 20. Metin A, Dilek N, Bilgili SG. Recurrent candidal intertrigo: challenges and solutions. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2018;11:175-85. 21. Dadar M, Tiwari R, Karthik K, Chakraborty S, Shahali Y, Dhama K. Candida albicans - Biology, molecular characterization, pathogenicity, and advances in diagnosis and control - An update. Microb Pathog. 2018;117:128-38. 22. Ohta K, Yoshimura H. Candida-associated cheilitis. Am J Med Sci. 2020;360(6):e17-8. 23. De la Rosa-García E, Olalde-Hernández MJ, Irigoyen-Camacho ME, Mondragón-Padilla A, Mendoza-Juache A, Sánchez-Vargas LO. Antifungal susceptibility of oral isolates of Candida species from chronic kidney disease patients on chronic dialysis. J Mycol Med. 2020;30(3):101009.

Más Dermatol. 2022;39:13-15 doi:10.5538/1887-5181.2022.39.13 13 MI PACIENTE ES… Mi paciente es una mujer de 44 años que acudió a consulta refiriendo la presencia de alteraciones ungueales en varios de los dedos de las manos desde unos seis meses antes. Previamente a la aparición de estas, describió haber sufrido varios episodios de descamación, con prurito intenso, en estas localizaciones. En el momento de la consulta, la paciente refería molestias de tipo dolor y escozor, sobre todo, al realizar trabajos manuales. Esto estaba ocasionando una importante repercusión laboral, ya que trabajaba realizando labores de limpieza, durante las cuales, las molestias aumentaban de forma considerable. Se realizó un interrogatorio dirigido sobre dermatosis previas, así como acerca de los productos que utilizara habitualmente. Aparte de los productos de limpieza que empleaba en su trabajo habitual , la paciente relataba la apl icación de diferentes cremas hidratantes, que eran para todo el cuerpo. Decía, además, ser usuaria habitual de «uñas de gel», aunque actualmente no las portaba, ni relacionaba, en principio, la aparición de las lesiones con su uso. A la exploración, se observó afectación de todas las uñas de las manos, más intensas en el tercero, cuarto y quinto dedos de la mano derecha, así como en el primer dedo de la mano izquierda, presentando en dichas localizaciones adelgazamiento con destrucción de la lámina ungueal (figs. 1 y 2). Asociaba discreta descamación periungueal, con edema en el pliegue proximal. No tenía lesiones en otras localizaciones. Sensibilización a acrilatos Fátima Tous Romero Médica adjunta. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. FIGURA 1. Lesiones en las uñas de los dedos de la mano derecha. FIGURA 2. Afectación del primer dedo de la mano izquierda. Planteamos un diagnóstico diferencial entre un liquen plano y un eccema de contacto, sin descartarse otras dermatosis o infecciones intercurrentes. Realizamos recomendaciones en relación con el

Más Dermatol. 2022;39:13-15 doi:10.5538/1887-5181.2022.39.13 14 MI PACIENTE ES… Sensibilización a acrilatos Tous Romero F cuidado de las manos (uso habitual de emolientes, guantes, etc.), y pautamos una crema de mometasona. Practicamos una biopsia cutánea periungueal, observándose hiperqueratosis con espongiosis intraepitelial, sin infiltrado en banda ni borramiento de la interfase, todo ello sugestivo histológicamente de eccema. Con las técnicas de la reacción de PAS (ácido peryódico de Schiff) y la tinción de Grocott, no se observaron estructuras fúngicas. En ese momento, pautamos una laca de uñas de clobetasol al 8% y citamos a la paciente para la realización de pruebas epicutáneas con el planteamiento principal de un eccema de contacto. Se llevaron a cabo las pruebas epicutáneas con la batería estándar del GEIDAC (Grupo Español en Investigación de Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea) y la batería de acrilatos (Chemotechnique Diagnostics; Vellinge, Suecia), siendo la lectura a las 72 y a las 168 horas positiva para metacrilato de hidroxipropilo al 2% (++) y metacrilato de 2-hidroxipropilo al 2% (++). Con ello, llegamos al diagnóstico de eccema de contacto alérgico a acrilatos, con distrofia ungueal asociada. A los tres meses, tras evitar el contacto con acrilatos y manteniendo el uso de la laca de uñas con clobetasol, presentó una importante mejoría, con la resolución casi completa de las alteraciones ungueales, y cediendo las molestias que presentaba (fig. 3). incluyendo la fabricación de aislantes eléctricos, pinturas, adhesivos y tintas de impresión. Además, se utilizan en la fabricación de múltiples dispositivos médicos, entre los que se encuentran las bombas de insulina, el cemento óseo, los audífonos, las prótesis dentales y los empastes, así como algunos tipos de esparadrapos y apósitos de úlceras. De forma reciente, destaca el empleo de los acrilatos con fines cosméticos, observándose un importante aumento de sensibilización a estos debido al uso de esmaltes permanentes y semipermanentes, así como «uñas de gel». Los acrilatos se aplican sobre las uñas mediante un barniz en forma de monómeros acrílicos y, posteriormente, se somete a las uñas a una fuente de luz para formar un polímero (lo cual las endurece). Los monómeros son los responsables de la mayoría de los eccemas de contacto alérgico a acrilatos. Una vez completado el proceso de polimerización, debido a su elevado peso molecular, dejan de tener capacidad de sensibilización. La realización de la técnica de forma inadecuada o sin la protección precisa puede dar lugar al desarrollo de una sensibilización a estos compuestos, así como la persistencia de monómeros en condiciones deficientes de polimerización. Cuando el eccema de contacto a acrilatos se desarrolla en las esteticistas que realizan el procedimiento, su diagnóstico habitualmente es más sencillo, ya que, en numerosas ocasiones, son ellas las que relacionan el empeoramiento de los síntomas con la realización de los procedimientos. Sin embargo, en el caso de las usuarias, tal y como ocurría con nuestra paciente, no siempre lo relacionan de forma tan clara. Resulta, por ello, de gran importancia sospecharlo ante eccemas de localización periungueal en usuarias de estos procedimientos (que, a veces, también afectan a otras localizaciones de piel fina, que puedan entrar en contacto con los monómeros acrílicos a través de un mecanismo de trasferencia pasiva o aerotransportado). La sospecha y confirmación diagnóstica de una sensibilización a acrilatos es fundamental. Por un lado, como ocurría en nuestra paciente, por la importante afectación que puedan tener las lesiones cutáneas producidas en la vida de la paciente, con las molestias asociadas, y la interferencia laboral. FIGURA 3. Mejoría de las lesiones a los tres meses. Los acrilatos constituyen materiales plásticos formados por la polimerización de monómeros derivados del ácido acrílico1-3. Sus usos son numerosos,

Más Dermatol. 2022;39:13-15 doi:10.5538/1887-5181.2022.39.13 15 MI PACIENTE ES… Sensibilización a acrilatos Tous Romero F Por otro, dada la ubicuidad de los acrilatos, la evitación de estos puede tener una significativa repercusión futura en la vida y actividades de la paciente. BIBLIOGRAFÍA 1. Gatica-Ortega ME, Pastor-Nieto MA, Silvestre-Salvador JF. Allergic contact dermatitis caused by acrylates in long-lasting nail polish. Dermatitis alérgica de contacto por acrilatos en esmaltes permanentes. Actas Dermosifiliogr. 2018;109(6):508-14. 2. Raposo I, Lobo I, Amaro C, Lobo ML, Melo H, Parente J, et al. Allergic contact dermatitis caused by (meth)acrylates in nail cosmetic products in users and nail technicians - a 5-year study. Contact Dermatitis. 2017;77(6):356-9. 3. Ramos L, Cabral R, Gonçalo M. Allergic contact dermatitis caused by acrylates and methacrylates--a 7-year study. Contact Dermatitis. 2014;71(2):102-7.

PLUS En alopecia androgenética femenina ellas se merecen un BIBLIOGRAFÍA: 1. Guerra A, Buendía A, Ferrando J, Picas J, Bermejo R. Estudio comparativo de dos complementos alimenticios inhibidores de la 5 alfa reductasa en la alopecia androgénica femenina. Más Dermatología. 2018; 30: 5-18. 2. Guerra A, González-Guerra E, Borrás JM. Alopecia androgénica femenina: nuevas herramientas terapéuticas frente a los factores fisiopatológicos implicados: hormonal, oxidativo e inflamatorio. Más Dermatología. 2017; 27: 21-33. 3. Prospecto Complidermol 5 alfa plus. Disminuye el nivel androgénico2 Evita la atrofia y la cicatrización del folículo2 Alarga el ciclo de vida del cabello2 Alto porcentaje de satisfacción1 PLUS EL ABORDAJE INTEGRAL DE LA AAF CON UN PLUS EN RESULTADOS1,2 60 CÁPSULAS cáp su las DOSIS DIARAI

Más Dermatol. 2022;39:17-20 doi:10.5538/1887-5181.2022.39.17 17 LA ENTREVISTA AL EXPERTO ¿Desde cuándo preocupa este asunto? La isotretinoína es un derivado de la vitamina A, muy eficaz en el tratamiento del acné vulgar moderado o grave. Desde su aprobación en Estados Unidos en 1982, la isotretinoína se ha relacionado con la aparición de depresión, suicidio y otros trastornos psiquiátricos, lo que ha dado lugar a una amplia cobertura mediática y a numerosos casos de costosos litigios. En 1998, se incluyó en el prospecto de la isotretinoína una advertencia sobre los riesgos de depresión y suicidio. Además, la aparición de varios casos de suicidio en la década del año 2000 puso el acento en la seguridad de este medicamento. En estos momentos, siguen apareciendo casos en la literatura médica que mantienen la discusión sobre GABRIEL RUBIO VALLADOLID: isotretinoína y depresión en el tratamiento del acné Gabriel Rubio Valladolid Estudió Medicina en la Universidad de Valencia y ha ejercido toda su carrera profesional en Madrid. En el momento actual, es el jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario 12 de Octubre y catedrático de Psiquiatría de la Universidad Complutense de Madrid. Como investigador, sus proyectos han estado relacionados con las adicciones, especialmente, con el alcoholismo. Pertenece a la Red de Investigación en Atención Primaria de Adicciones (RIAPAd) del Instituto de Salud Carlos III y al Instituto de Investigación Sanitaria Hospital 12 de Octubre (i+12). Es autor de alrededor de 300 publicaciones y promotor del programa terapéutico Ayúdate-Ayúdanos, que ha sido galardonado nacional e internacionalmente. Ha impulsado el conocimiento de los grupos de ayuda mutua y, entre ellos, la asociación In Recovery. Es un referente en la dermatología psiquiátrica, habiendo participado en numerosas reuniones conjuntas. Hoy le preguntamos acerca de un tema de interés en ambas especialidades.

Más Dermatol. 2022;39:17-20 doi:10.5538/1887-5181.2022.39.17 18 LA ENTREVISTA AL EXPERTO Gabriel Rubio Valladolid: isotretinoína y depresión en el tratamiento del acné si produce o no depresión en los pacientes que la toman. Cuando se habla de este tipo de efectos adversos, cabe preguntarse si realmente el número de personas que desarrollan depresión durante el tratamiento con isotretinoína es elevado. La respuesta a esta pregunta no es sencilla, ya que las cifras nos pueden llevar a hacernos a una idea errónea de lo que supone este fenómeno clínico. De un lado, los trabajos de revisión y de metanálisis recientemente publicados señalan que, en pacientes tratados por acné, el porcentaje de estos que desarrollan un cuadro depresivo oscila entre el 0,9 y el 19,5% de los tratados. Esta horquilla es lo suficientemente amplia como para intuir que nos estamos olvidando de algo, y así es. Cuando se examinan con detalle las investigaciones donde se utilizaban escalas para la evaluación de los síntomas depresivos, lo que se pone de manifiesto es que, al final de los meses de tratamiento, los pacientes tenían de forma significativa menos síntomas depresivos que al inicio del tratamiento. Y, además, también se ha evidenciado que el porcentaje de pacientes con depresión entre los tratados con isotretinoína es similar al de los tratados con antibióticos o con otras alternativas terapéuticas. Por lo tanto, el medicamento no parece ser el inductor del trastorno depresivo. Sin embargo, cuando este aparece, las consecuencias pueden ser graves. Entonces, lo que cabe preguntarse es si sabemos cómo son estas personas que desarrollan depresión durante el tratamiento. Considero que en esta pregunta está la clave de este asunto. Veamos. Cuando se analiza la base de datos norteamericana que recoge los efectos adversos producidos durante el tratamiento con isotretinoína notificados desde 1997 hasta 2017, observamos que, de un total de 17 829 casos, no había diferencias entre varones y mujeres; los trastornos depresivos se comunicaron en el 42% de los pacientes tratados; en un 16% de los casos, se hacía referencia a la labilidad emocional y, en el 13,5%, a la ansiedad. Además, se notificaron un 12,7% de casos con ideación autolítica y, en el 2,06%, se informó de suicidio consumado. La media de edad de los casos registrados era de 22,1 años, con una desviación estándar de 8,6 años, de manera que el grupo de sujetos comprendido entre los 10 y los 19 años de edad representaba más del 50% de la muestra. Además, es en el grupo de 10 a 19 años donde se encontraba el 57% de los casos en que se produjo una muerte por suicidio. Es decir, los individuos en los que se notifica un trastorno depresivo como efecto adverso, son, en su mayor parte, adolescentes, y es ahí, en mi opinión, donde está una de las claves para explicar la asociación entre este tipo de tratamiento y los síntomas depresivos. ¿Quiere decir que es la adolescencia el factor causal y no el medicamento? Lo que nos dicen los estudios realizados hasta ahora es que el riesgo de padecer trastornos depresivos por el uso de esta medicación debe considerarse en el contexto de una población donde la imagen es muy importante, en la que la prevalencia de ideas de suicidio es, de por sí, más elevada que en la población adulta y que, además, sufre una enfermedad dermatológica, el acné, que sabemos que ocasiona serias consecuencias que pueden facilitar la aparición de cuadros psiquiátricos. En otras palabras, el acné, independientemente del uso de esta medicación, es un factor lo suficientemente importante como para explicar la aparición de estos cuadros, tanto en adolescentes como en adultos. Si a esto le añadimos que para el adolescente su imagen es un factor de aceptación básico que condiciona de forma consistente su autoestima y que la impulsividad es uno de los rasgos de comportamiento más prevalentes, tenemos la «tormenta perfecta». Es muy ilustrativo el libro del sociólogo Gilles Lipovetsky Gustar y emocionar, donde enfatiza el extraordinario papel de la seducción en la sociedad contemporánea y, desde luego, entre los jóvenes, donde los likes recibidos en las redes sociales fundamentan, aunque débilmente, su autoestima.

Más Dermatol. 2022;39:17-20 doi:10.5538/1887-5181.2022.39.17 19 LA ENTREVISTA AL EXPERTO Gabriel Rubio Valladolid: isotretinoína y depresión en el tratamiento del acné ¿Se puede decir que la presencia de depresión en las personas tratadas con isotretinoína es un artefacto provocado por otras causas? No. Hay que ser prudentes y no se puede decir que este fármaco no sea capaz de inducir cuadros depresivos. De hecho, las investigaciones de este compuesto, realizadas con animales de experimentación, han puesto de manifiesto que, al ser liposoluble, atraviesa muy bien la barrera hematoencefálica e interacciona con los receptores retinoides presentes en las neuronas. La isotretinoína interfiere en la neurotransmisión tanto de la dopamina como de la serotonina, ambas implicadas en la fisiopatología de los estados depresivos, y también disminuye la neurogénesis en el hipocampo y afecta a la actividad de la corteza orbitofrontal, lo que podría explicar su asociación a los síntomas depresivos y al riesgo de llevar a cabo la ideación suicida. ¿Hay algún dato clínico que nos permita saber qué pacientes tienen más riesgo? Las personas con mayor vulnerabilidad a la aparición de cuadros depresivos son aquellas en las que hay antecedentes familiares o personales de depresión. De ahí la necesidad de llevar a cabo una cuidadosa historia clínica, en la que preguntemos adecuadamente sobre estos temas. Soy consciente de que a los médicos nos cuesta preguntar sobre si ha habido suicidios consumados en la familia del paciente o si este ha llevado a cabo alguna tentativa, pero es obligatorio hacerlo en estas situaciones. Otro factor de riesgo deriva de haber sufrido experiencias traumáticas durante la infancia o la adolescencia, como abandonos por parte de los padres o haber sido víctima de acoso escolar o de abusos, ya sean físicos, emocionales o sexuales. También hay que tener en cuenta que los rasgos de personalidad donde predomine la impulsividad, las fluctuaciones emocionales o una obsesiva preocupación por la apariencia física pueden facilitar la presencia de síntomas depresivos. El hecho de encontrar estos hallazgos en la exploración de uno de nuestros pacientes con acné moderado o grave no contraindica la utilización de isotretinoína. En estos casos, se le deben explicar al paciente los pros y contras de esta estrategia terapéutica y la necesidad de llevar a cabo una monitorización de los síntomas psiquiátricos. Nos ha dicho que muchos pacientes que acuden a tratamiento por su acné suelen tener puntuaciones elevadas en las escalas de depresión y que, de hecho, el tratamiento con isotretinoína mejora esos síntomas. Entonces, ¿cómo podemos saber que un paciente está desarrollando un episodio depresivo? Es importante llevar a cabo una monitorización de los síntomas depresivos en estos pacientes, y así lo recomiendan diferentes publicaciones. Si las manifestaciones clínicas propias de la depresión se ven incrementadas a lo largo de las cuatro primeras semanas de tratamiento, habría que pensar que la isotretinoína puede ser la principal responsable del agravamiento. La experiencia clínica nos dice que los estados depresivos inducidos por drogas o por medicamentos surgen en las primeras semanas de tratamiento y, de hecho, la mayor parte de las descripciones publicadas hasta ahora señalan que el mayor porcentaje de estos trastornos aparece a lo largo de los dos primeros meses de haber iniciado el tratamiento con isotretinoína. Si aparece una depresión, ¿qué deberíamos hacer? Lo que aconseja el sentido común es, de un lado, considerar la gravedad de los síntomas depresivos y la presencia o no de ideas de suicidio y, de otro, revisar la dosis de isotretinoína. Los casos publicados de depresión o ideas de suicidio aparecidos tras la introducción de este medicamento señalan que se produjeron con dosis altas de isotretinoína. Con las dosis de 0,5 mg/kg al día, no se suelen producir estos efectos. Este razonamiento, en el contexto de un cuadro depresivo leve o moderado, nos debería llevar a bajar la dosis de isotretinoína y a pautar un antidepresivo del tipo de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Dado que estos fármacos tardan en mejorar las manifestaciones depre-

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